Qu’est-ce que le syndrome du canal carpien ?

Le nerf médian est un nerf périphérique mixte. Il assure la sensibilité des pulpes du pouce, de l’index et du majeur et de la moitié radiale de l’annulaire. Il assure également l’innervation motrice de certains muscles du pouce, les muscles thénariens. Ces muscles sont responsables de l’opposition du pouce aux autres doigts: c’est la pince pollici-digitale.

Dans la grande majorité des cas le syndrome du canal carpien est dit idiopathique, survenant sans qu’aucune cause ne puisse être identifiée. Beaucoup plus rarement il peut s’agir d’une pathologie aigue, soit à l’occasion d’un traumatisme régional (fracture du poignet, entorse grave etc..) par compression directe ou indirecte (hématome, œdème aigue etc..). Qn peut distinguer : les étiologies microtraumatiques qui associent vraisemblablement un appui ou une compression extrinsèque à synovite mécanique, les anomalies du contenant qui sont essentiellement représentées par les déformations post-traumatiques du carpe, causes tumorales intracanalaires (kyste synovial, lipome), les anomalies musculotendineuses, les causes endocriniennes (grossesse, hypothyroïdie, diabète etc…), les maladies de surcharge (amylose primitive ou secondaire, patients hémodialysés), les synovites spécifiques (polyarthrite rhumatoïde, érythémateux disséminé, sclérodermie, goutte).

Les patients souffrant de diabète  sont plus particulièrement atteints : 14 % d’entre elles et jusqu’à 30 % lorsqu’elles présentent des complications neurologiques dues à un mauvais équilibre. La grossesse favorise l’apparition d’un syndrome du canal carpien. Il régresse le plus souvent après l’accouchement mais la symptomatologie peut récidiver lors des grossesses ultérieures. Le syndrome du canal carpien fait partie des troubles musculo-squelettiques ou TMS. Le SCC est le trouble musculo-squelettique le plus fréquent dans les statistiques des maladies professionnelles indemnisables. Le nombre de troubles musculo-squelettiques a été multiplié par 10 en 15 ans. C’est l’une des maladies professionnelles les plus fréquentes dans la plupart des pays européens, aux États-Unis et au Canada. Les travailleurs de force surtout effectuant un geste répétitif, (conditionnement, emballage…) sont plus souvent atteints que la population générale. Dans certains cas, la prise en charge en maladie professionnelle est possible : les formes de syndrome du canal carpien d’origine professionnelle sont reconnues en France par le tableau de maladie professionnelle n^o 57 du régime général de la sécurité sociale dans le cadre des troubles musculo-squelettiques.

Pans sa forme idiopathique, le canal carpien survient le plus souvent autour de 50 ans avec une prédominance féminine (75 % des cas). L’atteinte est habituellement bilatérale et asymétrique. Le syndrome du canal carpien se traduit au début par des signes subjectifs comme les fourmillements, une sensation d’engourdissement et parfois des douleurs du pouce, de l’index et du médius, voire des douleurs ascendantes vers l’avant-bras et le coude. Ces signes peuvent déborder vers les territoires des nerfs radial et ulnaire. Le plus souvent, ces signes apparaissent en deuxième partie de la nuit et réveillent vers 4/5 heure du matin. Ils disparaissent en secouant la main pendant quelques minutes. Des troubles subjectifs permanents de la sensibilité apparaissent (sensation de peau épaissie, cartonnée), responsables d’une maladresse de la main. L’évolution se fait vers l’apparition une hypoesthésie puis d’une anesthésie dans le territoire du médian. Ultérieurement l’atteinte des fibres motrices entraine une diminution de la force de préhension du pouce avec un lâchage des objets dans la vie quotidienne.

L’examen va retrouver des signes objectifs avec :

• un trouble de la reconnaissance des petits objets les yeux fermés (aiguille, bouton de chemise…). L’altération de la sensibilité de la main peut être détectée par un test discriminatif de Weber ou l’étude du seuil sensitif aux monofilaments de Semmes-Weinstein.
• une diminution du volume musculaire à la base du pouce. La perte de la force musculaire peut être attestée au dynamomètre de Jamar.
• la mise en flexion forcée du poignet entraine l’apparition ou l’accentuation des troubles, c’est le signe de Phalen. Le test de McMurthry consiste à comprimer directement la face palmaire de la main en regard du canal carpien.
• la percussion palmaire en regard du trajet du nerf médian (dit « test de Tinel ») peut entraîner des paresthésies dans le territoire du nerf médian.

La classification de Katz et Stirrat est réalisée selon le degré de probabilité du syndrome du canal carpien (SCC) :

• Syndrome typique : les fourmillements, picotements, engourdissement ou hypoesthésie avec ou sans douleur atteignent au moins deux des trois premiers doigts. La paume et le dos de la main sont exclus. Une douleur spontanée du poignet ou irradiant en remontant en direction du poignet existe.
• Syndrome probable : les signes sont identiques mais touchent aussi la face palmaire de la main, zone ulnaire exclue.
• Syndrome possible : les fourmillements, picotements, engourdissement ou hypoesthésie avec ou sans douleur atteignent au moins un doigt parmi les trois premiers.
• Syndrome improbable : aucun symptôme n’existe dans les trois premiers doigts.

Il existe des formes particuliéres a coté de cette descrition achétypique :

• Les formes de diagnostic tardif, après l’âge de 75 ans différent globalement de la forme typique dans leur présenration. L’atteinte sensitive et motrice y est sévère : les tests objectifs de la sensibilité sont perturbés, l’amyotrophie des thénariens externes est habituelle et la paralysie de l’opposition fréquente. La gravité de ces signes objectifs contraste le peu de gêne ressentie par les patients : les douleurs sont rares, et les antécédents d’épisodes de paresthésies manquent souvent.
• Une forme tumorale doit être évoquée devant certains caractères cliniques : atteinte unilatérale, survenue progressive des symptômes sans facteur déclenchant et sans période rémission, paresthésies permanentes n’ayant pas la prédoninance nocturne habituelle.
• Chez le jeune sportif, la compression d’origine musculaire dynamique a des caractéristiques particulières. Les paresthésies apparaissent lors de l’utilisation de la main, pour disparaître au repos. Il n’y a n’y a pas de recrudescence nocturne des symptômes.
• La survenue d’un syndrome du canal carpien au cours de la grossesse ou du post-partum immédiat est fréquente. Les symptômes surviennent dans la plupart des cas au cours du troisième trimestre, chez des patientes présentant un œdème périphérique. Les formes de début précoce, au cours des deux premiers trimestres ont souvent une évolution plus deux premiers trimestres ont souvent une évolution plus sévère.

La radiographie des poignets et des mains n’est pas toujours indispensable. L’incidence du canal carpien est peu contributive en pratique. Elle permet en théorie, de dépister un rétrécissement du canal d’origine osseuse post-traumatique ou dégénérative et en particulier s’il existe une arthrose de voisinage, trapezometacarpienne ou Scapho-Trapezo-Metacarpienne (STT).

L’échographie permet d’examiner le nerf médian et de le comparer éventuellement au côté opposé mais l’examen n’est pas spécifique et ne remplace pas l’examen électrique dont il peut être complémentaire. On retiendra le bombement et/ou l’épaississement du retinaculum des fléchisseurs, la modification de l’échogénicité du nerf médian. L’augmentation de la surface de section transverse du nerf médian (CSA) au niveau de l’orifice proximal du canal carpien (plan scaphoïde-pisiforme) est le paramètre le plus classique, selon les études il varierait de 6,5 mm² à 13 mm². L’échographie peut rechercher aussi une anomalie locale (muscle surnuméraire, kyste synovial, tumeur etc…)

L’électromyogramme (EMG), utilisé pour la première fois par Simpson en 1956, mesure l’influx électrique transmis par le nerf médian. L’enregistrement étudie la vitesse de conduction sensitive et motrice du nerf et le compare aux valeurs normées attendues. Il va retrouver une augmentation de la latence et une diminution de la vitesse de conduction nerveuse sensitive et/ou motrice.

Cet examen permet de confirmer le diagnostic, de localiser le niveau de la compression et de rechercher une anomalie sur les autres nerfs du bras. Il existe des atteintes chroniques du nerf médian avec EMG normal ou sub-normal. Cet examen n’est pas toujours indispensable. Il ne présente aucun danger mais il est parfois un peu désagréable.

La classification de Padua etablit un score de gravité en fonction des résultats électriques en 6 grades.

Des radiographies du rachis cervical sont parfois demandées pour éliminer une compression sus-jascente ou associée à la compression au poignet entrant dans dans le cadre d’un « Double Crush syndrome » c’est à dire une atteinte radiculaire associée.

Le traitement est fonction de l’importance de la compression, c’est à dire de la séverité des signes cliniques et électriques selon la classification de Padua. En effet, il n’est pas toujours nécessaire d’opérer au stade de début mais a contrario une intervention trop tardive risque de s’accompagner de séquelles si le nerf a souffert trop longtemps.

Dans le cadre professionnel, pour prévenir le syndrome du canal carpien, il peut être nécessaire de redessiner les postes de travail et les outils ou de repenser les opérations à exécuter, en plus d’éduquer les travailleurs. Un poste de travail bien conçu limite autant que possible les positions incommodes pour le poignet et les effets stressants des mouvements répétitifs. Certaines positions peuvent être incommodes parce que le poste de travail n’a pas été dessiné en fonction des dimensions et des proportions du corps humain. Les postes de travail doivent être ajustables et s’adapter à la grande majorité des personnes qui doivent y travailler. Le médecin du travail et les préventeurs de l’ANACT sur son interpellation peuvent participer à l’analyse et aux modications de l’ergonomie du poste de travail.

Le traitement médical débute par la mise en place d’une attelle nocturne. Une infiltration de corticoïdes type Diprostene® peut être réalisée si les symptômes persistent. Il s’agit d’un traitement symptomatique qui fait dégonfler le contenu du canal carpien en diminuant la synovite, et soulage temporairement. Mais le plus souvent, les signes réapparaissent après quelques mois. Les infiltrations ne doivent pas être trop répétées.

La chirurgie devient nécessaire en cas d’échec du traitement médical, de compression sévère et/ou prolongée du nerf pour neurolyser le nerf médian. L’intervention consiste à ouvrir l’épais ligament antérieur qui ferme le canal. La synoviale qui entoure les tendons peut être enlevée lorsqu’elle est épaissie ou pathologique.

Cette intervention est réalisée sous anesthésie du membre supérieur locale pure ou loco-régionale (pas d’anesthésie générale) et en ambulatoire.

La taille de la cicatrice est variable suivant que l’intervention est réalisée de façon classique ou sous endoscopie.

• A ciel ouvert l’incision « mini-open » est longitudinale, dans la paume.
• Par endoscopie, selon la technique d’Agee, l’incision est le plus souvent transversale, longue de 10mm dans un pli palmaire au poignet. Elle est unique.
• La technique de Chow a double voie est moins répandue.
• L’echo-chirurgie n’pas encore assez de recul.

Nous utilisons la technique endoscopique d’Agee dans les formes idiopathiques. Lorsqu’une étiologie autre est suspectée sur des arguments cliniques ou paracliniques, l’ouverture du ligament annulaire est effectuée à ciel ouvert afin d’explorer le contenu du canal carpien et d’effectuer les gestes associés éventuellement nécessaires de visu.  

Technique d’Agee par CTRS Microaire™ :

La technique endoscopique a l’avantage d’éviter la cicatrice dans la paume de la main, et de permettre une reprise d’activité plus rapide. Elle n’est pas réalisable dans tous les cas, en particulier quand le poignet est raide, de très petite taille, lorsqu’il existe un antécédent de fracture avec un cal vicieux ou en cas de synovite importante.

L’appareil d’Agee est constitué d’une poignée à l’intérieur de laquelle se place un endoscope spécifique, muni d’une lame rétractable à usage unique dont la commande est assurée par le chirurgien. L’incision cutanée est transversale, tracée dans un pli du poignet. L’incision cutanée est transversale, tracée dans un pli de jolus distal. Sa longueur est de 10 à 15 mm. Afin d’éviter de léser le rameau cutané palmaire du nerf médian elle se situe au bord ulnaire du tendon palmaris longus. On introduit les dilatateurs de taille croisusante afin de préparer le passage de l’endoscope, introduit dans l’axe du quatrième rayon, le poignet en légère extension. La section du ligament annulaire antérieur est débutée en tirant l’appareil d’une main, tout en exerçant un contre appui palmaire. La section est ensuite poursuivie à la partie proximale. La suture de l’incision se fait avec un ou deux points.

Après l’intervention, les fourmillements nocturnes disparaissent généralement dès la première nuit. En revanche, lorsqu’il existait une diminution de sensibilité la journée, les symptômes ne disparaissent souvent qu’après plusieurs mois, en raison de la récupération lente du nerf. Un nerf « repousse » à la vitesse d’un millimètre par jour.

Le patient garde le gros pansement une semaine sans le mouiller et en évitant les gros efforts. Il est nécessaire de bouger les doigts le plus normalement possible. Il est normal d’avoir un peu mal la première journée après l’intervention. Ces douleurs disparaissent en prenant un antalgique banal. La douleur de l’intervention disparaît en 1 à 2 jours. En cas de travail manuel, un arrêt de travail de 2 à 3 semaines est habituel. La région palmaire, la base du pouce et du 5^e doigt restent sensibles à la pression pendant 3 à 6 mois. La force et la sensibilité complète reviennent après le 6^e mois.

Les récidives sont très rares, soit par fibrose peri-nerveuse soit par section complète du ligament annulaire antérieur ou du carpi volare proximal.

L’algodystrophie est un phénomène inflammatoire reflexe qui peut compliquer cette intervention.

Les risques spécifiques sont liés à la section du ligament annulaire. Dans la littérature on rapporte classiquement des cas de plaies vasculaires, (plaie de l’arcade palmaire, plaie d’une artère digitale), plaies d’un nerf interdigital ou plaie latérale du nerf médian, plaie d’un tendon fléchisseur. Ce sont bien sûr des choses rares mais classiquement décrites.

Parmi ces complications nous distinguons : les complications secondaires aux lésions d’un élément anatomique noble, les complications qui semblent uniquement liées à la section du ligament annulaire antérieur du carpe (LAAC), l’absence d’amélioration et la récidive, enfin les complications communes à tout acte chirurgical portant sur le membre supérieur.

• Les lésions nerveuses, vasculaires et tendineuses sont souvent source de séquelles fonctionnelles. Le tronc principal mais aussi les branches digitales terminales ou la branche motrice peuvent être lésés (son trajet intra-ligamentaire est fréquent). Elles doivent être traitées immédiatement. Le traitement secondaire est plus délicat et peut faire appel à une chirurgie palliative par transferts tendineux comme la réanimation de l’opposition du pouce. Si l’amyotrophie est majeure et si le patient n’était gêné en préopératoire cette chirurgie palliative ne s’impose pas. En effet dans 40 à 50 % des cas, le court fléchisseur du pouce reçoit une innervation ulnaire et l’opposition du pouce est préservée. Dans ces cas la section de la branche motrice peut passer inaperçue. La lésion du rameau cutané palmaire en l’absence de récupération peut nécessiter une résection du névrome avec transposition en zone saine ou en une avulsion simple.
• Les douleurs du talon de la main, « Pillar pain », ont une incidence d’environ 30 %. En l’absence de onsensus sur l’origine des douleurs on peut raisonnablepenser que la cause des douleurs est multiple : élargisment de l’arche carpienne, périostite des os du carpe, traction des muscles thénariens et hypothénariens sur les berges cicatricielles du LAAC, section petits rameaux nerveux etc…Le bilan radiographique du poignet (face, profil, incidence du canal carpien) être complété par un bilan de l’articulation trapézométacarpienne et pisotriquétrale. La perte de force, les doigts à ressaut, la luxation de tendons fléchisseurs et le syndrome de la loge de Guyon peuvent être considérés comme de véritables effets secondaires de la section du LAAC.
• L’absence d’amélioration et la récidive des symptômes sont les premières causes de reprises chirurgicales. L’ouverture incomplète du LAAC et la « neurodèse » sont respectivement incriminées. Le diagnostic confirmé, le traitement chirurgical consiste en l’ouverture du LAAC, la neurolyse du nerf médian, l’exploration du canal carpien et de façon quasi systématique en un lambeau d’interposition ou d ’un endotube synthétique.

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