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Plexopathie radio-induite (PRI) ou Plexite radique

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Cette plexopathie brachiale progressive tardive survient à distance d’un traitement local par radiothérapie. Elle apparaît en moyenne 40 mois après la radiothérapie avec des extrêmes de 1 mois à 20 ans. Son incidence diminue du fait des protocoles d’irradiation actuels. Dans les cancers du sein, l’incidence des plexopathies postradiques est inférieure à 1 % pour des doses de 40 Gy en fractions entre 2,2 et 2,5 Gy et augmente rapidement jusqu’à 75 % au-delà de 60 Gy. Une chimiothérapie associée, en particulier neurotoxique et une chirurgie locale peuvent augmenter le risque de survenue de PRI ou la réduction du délai radiothérapie-PRI.

Qu’est-ce qu’une plexite radique ?


Il s’agit d’une complication fréquente de la radiothérapie. Elles surviennent après une irradiation sus-claviculaire ou axillaire pratiquée dans la grande majorité des cas pour un cancer du sein. Le principal problème diagnostique est de les différencier d’une plexopathie néoplasique.

 Le tableau clinique est celui d’un déficit sensitif insidieux, peu douloureux suivi d’un déficit moteur et amyotrophie. L’examen note une abolition précoce des réflexes ostéotendineux. L’intensité du déficit est très variable. Celui-ci peut aboutir à une invalidité quasi-complète.

Quels sont les signes cliniques ?


La plexopathie brachiale radio-induite débute dans la plupart des cas par des troubles sensitifs subjectifs à type de paresthésies ou de dysesthésies. Des douleurs brachiales associées sont inconstantes et modérées, contrairement à ce qu’on observe dans les plexopathies néoplasiques.

Les troubles moteurs sont généralement retardés, survenant aprés plusieurs mois d’évolution, évoluant sur un mode progressif. Ils s’accompagnent alors d’amyotrophie et de fasciculations. Des myokimies cliniques peut être présentes et se traduisent par de petits mouvements brefs de flexion des doigts.

 La topographie des symptômes sensitivo-moteurs varie en fonction du niveau de l’atteinte plexique, qui dépend surtout de la situation des champs d’irradiation.

L’atteinte plexique peut être complète ou bien prédominer sur le plexus supérieur ou inférieur. Elle est le plus souvent en « patchwork » non systématisée anatomiquement. Habituellement l’atteinte débute dans le territoire du nerf médian, touchant initialement l’un des trois premiers doigts de la main – ce qui peut simuler un syndrome du canal carpien –, avant de s’étendre progressivement à l’avant-bras, puis au bras.

D’intensité très variable, elle peut aboutir après plusieurs années d’évolution à une impotence fonctionnelle complète du membre supérieur.

Un lymphoedème et des troubles cutanés à type de placards scléro-atrophiques sont associés dans environ 20 % des cas. Une induration de région axillaire et/ou susclaviculaire, traduisant un processus fibreux sous-cutané, est fréquente, la pression de cette zone pouvant déclencher ou aggraver les paresthésies. La présence et l’importance des lésions cutanées et des parties molles aprés radiothérapie ne semblent toutefois pas être prédictives de la survenue d’une PRI. Il n’existe jamais de syndrome de Claude-Bernard-Horner, (qui combine ptôsis, myosis, anhidrose et hyperhémie du côté atteint) contrairement à ce que l’on observe dans les plexopathies néoplasiques.

Quels sont les examens complémentaires utiles ?


L’électromyogramme (EMG) permet de confirmer le siège plexique de l’atteinte et d’en préciser le niveau. L’anomalie initiale est le plus souvent une altération des potentiels sensitifs dans les doigts innervés par le nerf médian. Ces anomalies permettent d’écarter une atteinte préganglionnaire (radiculopathie cervicale), où les potentiels sensitifs sont conservés. La diminution de l’amplitude des potentiels évoqués moteurs débute généralement sur les muscles thénariens. Les vitesses de conduction nerveuse sont normales ou peu diminuées, en rapport avec la perte axonale. Un bloc de conduction proximal sur les fibres motrices peut être présent.

Les décharges myokimiques sont d’une grande valeur diagnostique lorsqu’elles sont présentes (60 % des cas), car très évocatrices d’une origine post-radique. Des potentiels de fasciculation sont fréquents, et des potentiels de fibrillation quasi constants.

 

L’échographie et surtout l’IRM axillaire sont des examens clé du diagnostic. L’examen montre des remaniements post-radiques sans récidive locale. Elle permet d’éliminer une épidurite métastatique.

Celle-ci peut toutefois être négative en cas de lésion de très petite taille. Elle peut aussi s’avérer difficile à différencier d’une infiltration tumorale nerveuse (intérêt du PACS pour un suivi dans le temps ou d’un PET scanner).

Quels sont les traitements possibles ?


Il n’existe pas de traitement curatif de référence. Le traitement reste essentiellement symptomatique. La chirurgie à visée décompressive a été proposé mais n’a pas apporté de preuve d’efficacité sauf dans des cas precis et liés à une fibrose de l’aponévrose clavi pectorale isolée.

Aucun traitement médical à ce jour n’a permis de limiter ou de réduire l’atteinte neurologique clinique. La prise en charge thérapeutique des PRI est de fait symptomatique (antalgiques, Rivotril., Hexaquine., etc.). Corticothérapie et vitaminothérapie sont régulièrement utilisées en routine, sans étude précise.

La kinésithérapie d’entretien est utile mais doit être douce afin d’éviter tout étirement d’un plexus brachial pris dans la fibrose. Il est conseillé au patient d’éviter le port de charges lourdes ainsique les mouvements amples du membre supérieur atteint, qui sont susceptibles d’exacerber la symptomatolgie douloureuse ou déficitaire et d’entrainer une décompensation neurologique brutale.

La fibrose radio-induite a longtemps été considérée comme irréversible, son traitement se réduisant aux anti- inflammatoires lors des poussées. Des propositions thérapeutiques associant une tri-thérapie PE-clodronate (Clastoban 800) [11] a permis d’obtenir dans certains cas une réduction partielle progressive et significative de la symptomatologie neurologique.

Références


  • Delanian S, Lefaix JL. The radiation-induced fibro-atrophic process: therapeutic perspective via the antioxidant pathway. Radiother Oncol 2004;73:119-31.
  • Fardin P, Lelli S, Negrin P, Maluta S. Radiation-induced brachial plexopathy: clinical and electromyographical considerations in 13 cases. Electromyogr Clin Neurophysiol 1990; 30:277-82.

    Lalu T, Mercier B, Birouk N et al. Neuropathies motrices pures postradiques : 6 cas. Rev Neurol 1998;154:40-4.

  • Pradat PF, Poisson M, Delattre JY. Neuropathies radiques. Rev Neurol 1994;150:664-77.
dr patrick houvet chirurgien du membre superieur et des nerfs peripheriques a paris 16

L’auteur : Docteur Patrick HOUVET

Le Docteur Patrick Houvet, chirurgien orthopédiste à Paris et en Île-de-France, est spécialiste en chirurgie orthopédique du membre supérieur, ainsi qu’en chirurgie des nerfs périphériques.