Syndrome canalaire de l’espace quadrilatère de Velpeau (syndrome canalaire du nerf axillaire ou circonflexe)

Le nerf axillaire est, avec le nerf radial, une des deux branches terminales du tronc secondaire postérieur du plexus brachial (C5-C6). Il s’en détache à la hauteur de l’apophyse coracoïde.

Initialement, le nerf axillaire est en dehors du nerf radial, en arrière de l’artère axillaire et du muscle petit pectoral (pectoralis minor), et en avant du muscle sous-scapulaire. Il se dirige dans la profondeur du creux axillaire en bas et en dehors pour rejoindre, le long du bord inférieur du muscle sous-scapulaire, l’artère circonflexe humérale postérieure. Accompagné de cette artère, qui chemine sous lui, le nerf axillaire traverse le quadrilatère de Velpeau. Cet espace est limité en haut par le bord inférieur du muscle petit rond (teres minor), en bas par le muscle grand rond (teres major), en dedans par la longue portion du muscle triceps brachial et en dehors par le bord médial de l’extrémité proximale de l’humérus.

A la sortie du quadrilatère, juste en dessous de la capsule articulaire gléno-humérale, le nerf axillaire contourne, avec l’artère circonflexe humérale postérieure, d’avant en arrière le col chirurgical de l’humérus, puis se divise sous le deltoïde en deux branches, une branche antérieure (supérieure), qui innerve la partie antérieure et moyenne du muscle deltoïde, une branche postérieure (inférieure), qui innerve la partie postérieure du muscle deltoïde, le muscle petit rond et parfois les faisceaux inférieurs du muscle subscapulaire. Ces deux branches se terminent par des rameaux cutanés perforants destinées à la partie supéro-latérale du moignon de l’épaule. Le nerf axillaire distribue également lors de son trajet une à deux collatérales à la surface

Une lésion du nerf dans l’espace quadrilatère de Velpeau est plus rare qu’une lésion par étirement post-traumatique (paralysie du nerf axillaire) et rentre dans le cadre d’un syndrome canalaire. En effet, cet espace subit des modifications anatomiques avec les mouvements du membre supérieur : en abduction du bras la longue portion du triceps brachial se rapproche de l’humérus, et la rotation latérale du bras plaque le petit rond contre le biceps brachial. Ces deux mouvements, souvent réalisés lors des activités sportives, concourent à fermer l’orifice d’entrée et à rétrécir l’espace quadrilatère favorisant de fait la compression des éléments vasculo-nerveux qui le traversent. La présence de bandes fibreuses traversant l’espace quadrilatère serait également un facteur de compression neuro-vasculaire lors de leur mise en tension par le bras porté en abduction et rotation latérale et/ou médiale. Les cas rapportés de syndrome canalaire de l’espace de Velpeau chez les sportifs concernent avant tout des sports de lancer : baseball , tennis, volley-ball. On retrouve ces mêmes causes dans le syndrome canalaire responsable d’une atteinte du nerf musculo-cutané.

D’autres causes de compression du nerf axillaire dans l’espace quadrilatère ont été décrites. Il s’agit de compressions extrinsèques liées à une hypertrophie musculaire du triceps brachial, à un kyste paraglénoïdien, ou à des ostéophytes du rebord postérieur de la glène.

Les patients développant un syndrome canalaire de l’espace quadrilatère sont jeunes pour la plupart et sportifs (baseball, tennis, volleyball, natation, musculation…). Le bras dominant est le plus souvent concerné.   

Le syndrome de l’espace quadrilatère se traduit par :

• Des douleurs progressives, intermittentes, profondes avec parfois une recrudescence nocturne. Ces douleurs sont souvent diffuses ou prédominent à la face postérieure de l’épaule et peuvent irradier vers la face externe du bras et l’avant-bras. Elles sont exacerbées par l’élévation antérieure, l’abduction et la rotation latérale du bras.
• Une sensation de faiblesse de l’épaule ainsi que des paresthésies mal systématisées du moignon de l’épaule sont parfois signalées par le patient :
  • Une parésie des muscles deltoïde et petit rond. La faiblesse des 3 faisceaux du muscle deltoïde est testée par l’élévation antérieure contrariée du bras pour le faisceau antérieur, l’abduction contrariée du bras pour le faisceau moyen et la rétropulsion contrariée du bras pour le faisceau postérieur. Un déficit de la rotation latérale contrariée du bras, coude au corps, témoigne d’une faiblesse du muscle petit rond.
  • La longue portion du muscle triceps brachial doit être systématiquement testée en s’opposant à l’extension du coude, le bras en élévation antérieure à 90° et en rotation interne. La branche motrice de la longue portion du triceps brachial est très proche et la présence d’un déficit de l’extension du coude atteste d’une probable lésion proximale du nerf axillaire.
• Une hypoesthésie du moignon de l’épaule et en regard du « V » deltoïdien.
• Un point douloureux à la palpation de la paroi postérieure du creux axillaire, au niveau de l’espace quadrilatère.

• Les radiographies standards de l’épaule sont en générale normales. Elles permettent de mettre en évidence une éventuelle compression directe d’origine osseuse, comme des séquelles de fractures ou des ostéophytes.
• L’échographie. Le nerf axillaire est difficile à visualiser en échographie en raison de sa petite taille. Cependant, dans les formes sévères ou anciennes, l’échographie peut montrer une amyotrophie et/ou une augmentation de l’échogénicité, témoins d’une involution graisseuse musculaire, du petit rond et/ou du deltoïde. De même, l’échographie en mode doppler couleur peut dévoiler une perturbation unilatérale du flux dans l’artère circonflexe humérale postérieure lors des manœuvres d’abduction et de rotation latérale du bras, faisant évoquer une compression locale.
• L’électromyogramme peut confirmer la dénervation musculaire avec un ralentissement de la vitesse de conduction motrice et une augmentation de la latence mais l’EMG n’est pas toujours utile au diagnostic.
• L’IRM est actuellement l’examen de choix pour évoquer le diagnostic. L’IRM montre le retentissement musculaire de la compression nerveuse. Au stade précoce, il existe un œdème diffus et homogène des muscles petit rond et/ou deltoïde, sous la forme d’un hypersignal sur les séquences pondérées T2. A un stade plus tardif, on retrouve une involution graisseuse et une atrophie musculaire sur les séquences pondérées T1. Enfin, l’IRM peut découvrir un kyste paraglénoïdien compressif et permet de vérifier l’intégrité de la coiffe des rotateurs. Mais cet examen n’est pas spécifique car ces signes sont associés dans 90% à d’autres lésions de l’épaule (rupture de la coiffe des rotateurs, arthropathie acromio-claviculaire, lésion du labrum…) dont la plupart n’ont pas toujours de retentissement clinique.
• Une angio-IRM ou d’un angio-scanner peut réveler une occlusion unilatérale dynamique de l’artère circonflexe humérale postérieure lors de l’abduction-rotation latérale du bras, mais la pertinence de la compression vasculaire la encore n’est pas spécifique puisqu’elle est observable chez 80% de sujets sains asymptomatiques.

Hormis les causes compressives évidentes : kyste paraglénoïdien, enthésophytes… qui nécessitent généralement un traitement chirurgical spécifique, le traitement conservateur du syndrome canalaire de l’espace quadrilatère est systématiquement proposé en première intention.

– L’arrêt du sport avec suppression du geste déclenchant et rééducation visant à rééquilibrer la synergie agonistes-antagonistes des muscles de la coiffe des rotateurs est recommandée.

– L’infiltration de l’espace quadrilatère, peut amener ou accélérer la guérison en diminuant les phénomènes inflammatoires réactionnels locaux. Cette infiltration s’effectue dans la partie postéro-inférieure du moignon de l’épaule, au- dessous de la saillie du trochiter, en introduisant l’aiguille perpendiculairement jusqu’au contact avec le col chirurgical de l’humérus sous contrôle échographique de préférence.

– En l’absence de signes de récupération clinique et/ou électromyographique après trois mois d’évolution, l’exploration chirurgicale s’impose. L’abord du nerf s’effectue par une voie postérieure, peu traumatisante qui respecte les fibres du muscle deltoïde. Le geste chirurgical dépendra de la cause compressive : résection de bandelettes fibreuses, ablation d’un kyste paraglénoïdien… ou simple neurolyse.

• L’arrêt du sport avec suppression du geste déclenchant (élévation latérale et rotation latérale du bras) permet souvent une guérison.
• La chirurgie lorsqu’elle s’adresse à une cause clairement identifiée (kyste, lésion osseuse conflictuelle par ex) permet d’obtenir un résultat efficace et définitif a priori. Lorsque la cause lésionnelle n’est pas clairement diagnostiquée et que le geste chirurgical se résume à une neurolyse locale le résultat est plus aléatoire.

• Borrel F. Neurolyse arthroscopique du nerf axillaire : traitement mini-invasif du syndrome de l’espace quadrilatère.Thèse de médecine. Faculté Sorbonne Université. 2020
• Cahill BR, Palmer RE. Quadrilateral space syndrome. J Hand Surg Am 1983;8:65–9.
• Flynn LS, Wright TW, King JJ. Quadrilateral space syndrome: a review. J Shoulder Elbow Surg 2018;27:950–6.
• Francel TJ, Dellon AL, Campbell JN. Quadrilateral space syndrome: diagnosis and operative decompression technique. Plast Reconstr Surg 1991;87:911–6.
• McClelland D, Paxinos A. The anatomy of the quadrilateral space with reference to quadrilateral space syndrome. J Shoulder Elbow Surg 2008;17:162–4.