Syndrome névralgique intercostal : La névralgie intercostale symptômes et durée

Le (la) patient(e) est souvent en mesure de localiser assez précisément la source de la douleur en pointant l’endroit où le rameau perforant antérieur du nerf intercostal affecté traverse le fascia de la paroi abdominale au niveau du bord latéral du muscle grand droit de l’abdomen. C’est à cet endroit qu’il tourne brusquement en direction antérieure pour innerver la paroi antérieure. Le nerf traverse un anneau fibreux résistant à l’endroit où il perce le fascia, et c’est à ce niveau qu’il peut subir une compression. Le nerf est accompagné dans son trajet à travers le fascia par l’artère et la veine épigastriques. De petites quantités de graisse abdominale peuvent également faire hernie à travers cet anneau aponévrotique et être incarcérées, ce qui entraîne une compression supplémentaire. L’intensité de la douleur du syndrome canalaire du rameau perforant du nerf intercostal est modérée à sévère.

La névralgie intercostale peut être causée par diverses affections telles qu’une infection, une inflammation, une blessure du thorax ou des côtes ou une intervention chirurgicale régionale, une douleur post-thoracotomie (après une incision chirurgicale de la paroi thoracique). Il existe d’autres causes telles que : une côte fracturée suite à un traumatisme, la grossesse, qui provoque une augmentation de la cage thoracique, une infection telle un zona (névralgie postherpétique provoquée par le zona), une tumeur bénigne ou maligne thoracique ou abdominale qui appuie sur les nerfs intercostaux,.

Dans le cas d’une douleur aiguë, on observe une inflammation avec une production accrue de cytokines (molécules de l’inflammation) libérées par les tissus endommagés. Dans le cas d’une douleur chronique observée dans certaines névralgies intercostales, les mécanismes à l’origine des douleurs sont encore mal connus.

Le principal symptôme de la névralgie intercostale est la douleur dans la zone thoracique. Cette douleur associée à une névralgie intercostale peut être bilatérale mais elle est unilatérale dans 70% des cas, comme un coup de poignard. La douleur se ressent sur le trajet d’un des douze nerfs intercostaux et peut rayonner du dos vers l’avant de la poitrine. La douleur irradie médialement vers la ligne blanche, mais dans presque tous les cas ne la traverse pas. Parfois, la douleur se ressent uniformément sur toute la longueur des côtes. Dans d’autres cas, la douleur apparaît avec la respiration, un rire ou des éternuements. La douleur augmente avec l’effort. Ces symptômes sont parfois associés à des sensations d’oppression thoracique voire d’angoisse.

Le patient est souvent en mesure de localiser exactement le lieu de la compression du rameau perforant du nerf intercostal. La palpation de ce point déclenche fréquemment une douleur brutale, vive et lancinante dans la zone de distribution du rameau perforant du nerf intercostal affecté. Une contraction volontaire des muscles abdominaux ajoute une pression supplémentaire sur le nerf et peut également déclencher la douleur. Le patient tente de soutenir le nerf affecté en gardant le rachis thoraco-lombaire légèrement fléchi, afin d’éviter d’augmenter la tension sur la musculature abdominale. Demander au patient d’effectuer un mouvement de musculation des abdominaux (sit-up) déclenche fréquemment la douleur, de même qu’une manœuvre de Valsalva.

Il n’y a aucun déficit moteur.

Il faut s’attacher à éliminer une autre cause de douleur thoracique :

• Une douleur sur le côté gauche de l’articulation de l’épaule et du bras peut-être confondue avec une douleur cardiaque ou une angine de poitrine. Il faut l’eminier en tout premier.
• Le syndrome de Maigne désigne l’ensemble des douleurs au niveau de la zone dorso-lombaire. Ces douleurs sont souvent dues à une irritation de nerfs de la charnière du même nom. Elle apparaît au niveau des vertèbres T12 et L1 mais peut toucher, plus rarement, des nerfs prenant émergence au niveau des vertèbres T11-T12 et L1-L2. Dans la majorité des cas, les zones affectées sont situées au niveau de la région lombaire inférieure, la partie supérieure des fesses et du sacrum. Le syndrome de Maigne peut survenir en cas de restriction de mobilité au niveau d’une vertèbre, en cas d’arthrose articulaire ou de pathologie discale touchant les disques intervertébraux. Même si la douleur du syndrome de Maigne peut être de même intensité que la névralgie intercostale, il est difficile de les confondre car les douleurs ne sont pas au situées au même endroit. La névralgie intercostale touche surtout le haut du dos avec le thorax alors que le syndrome de Maigne touche principalement la zone lombaire. 
• Un syndrome de Tietze (également appelé costochondrite) : il s’agit d’une inflammation du cartilage des articulations, le plus souvent au niveau des côtes et du sternum.
• Une arthrose des vertèbres thoraciques : le nerf intercostal est comprimé dès son émergence, occasionnant une douleur sur tout son trajet.
• Une hernie discale, qui comprime le nerf intercostal au niveau de la vertèbre.
• Un tassement vertébral ou une subluxation vertébrale.
• Toute autre cause de compression bénigne ou maligne responsable d’un processus expansif.

Les examens complémentaires sont surtout destinés éliminer une pathologie cardiaque ischémique : infarctus en cas de douleur aigue ou angine de poitrine en cas de douleurs chroniques. Le meilleur examen est bien sur un electrocardiogramme (ECG) en complément d’un examen physique sérieux.

Si on évoque une névralgie post-traumatique on demandera des radiographies standards du thorax mais aussi du gril costal centré sur la zone douloureuse, voire du rachis.

Si on évoque plutôt une pathologie dégénérative dorso-lombaire on demandera une CT-scanner ou une IRM centrée sur la zone lésionnelle.

Si on évoque une pathologie infectieuse, un bilan inflammatoire et une sérologie spécifique.

La persistance de la douleur incitera a rechercher une lésion plus complexe.

La névralgie peut se résoudre seule, mais elle nécessite généralement un traitement. En moyenne, une névralgie intercostale banale peut durer 4 semaines sans prise en charge adaptée.

Les médicaments tels que ceux utilisés dans la douleur neuropathique aident à soulager Selon la cause de la douleur, un programme de traitement peut être conçu la douleur associée à une névralgie intercostale, topiques locaux, de même que les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (ex. ibuprofène) ou des médicaments antidépresseurs qui contribuent à calmer les douleurs nerveuses.

Un traitement de réeducation et/ou d’ostéopathie doit souvent être mis en place associant un travail de postures et de renforcement musculaire.

La prévention consiste à réduire les facteurs de risque. Réduire les situations stressantes et corriger ses postures vont réduire l’intensité des douleurs. Il faut surtout respecter une très bonne hygiène lombaire en évitant de porter des charges, les mouvements de torsion du tronc. La pratique d’une activité sportive réguliere est recommandée pour conserver une bonne musculature. Aucun sport n’est contre-indiqué à conditions de pratiquer un très bon échauffement avant toute activité physique et des étirements après la pratique sportive. Pour les sports de contact ou les arts martiaux l’utilisation d’un rembourrage ou de protection spécifiques est très souhaitable.

Dans les syndromes canalaires locaux post-traumatiques, la mise au repos et la suppression du facteur déclenchant amène la sédation de la douleur.

S’il s’agit d’une pathologie inflammatoire liée à un syndrome infectieux le délai peut être allongé.

Une évolution chronique doit faire rechercher une lésion compressive ou bien un cadre plus général soit dégénératif soit une fibromyalgie.

• Hyun Koo Kim, Young Ho Choi, Yang Hyun Cho, Sohn Young-Sang, Hark Jei Kim. Intercostal neuralgia caused by a parosteal lipoma of the rib, The Annals of thoracic surgery 2006, vol. 81, no5, pp. 1901-1903