La paralysie du nerf axillaire à l’épaule (ou nerf circonflexe)

Tout au long de son trajet anatomique le nerf axillaire reste en contact étroit avec l’articulation gléno-humérale et le col chirurgical de l’humérus.

Le nerf axillaire est le plus souvent lésé par étirement, lors d’un traumatisme violent de l’épaule, par exemple lors d’une luxation antéro-interne de la tête humérale ou d’une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus, d’une fracture de l’omoplate etc… Dans ces causes traumatiques, l’atteinte isolée du nerf axillaire est peu fréquente (8%). Le plus souvent cette lésion du nerf axillaire se combine avec celle du nerf suprascapulaire, du nerf radial et/ou du nerf musculo-cutané. Dans les lésions combinées, il s’agit d’un phénomène de traction, sur les troncs secondaires avec des lésions en continuité, qui se situe entre le muscle petit pectoral et l’origine des nerfs périphériques. Le nerf peut aussi être lésé dans la chirurgie de l’épaule (arthroplastie totale, traitement de l’instabilité, traitement chirurgical d’une fracture de la glène, arthroscopie etc…).

La lésion du nerf axillaire peut également être liée à une contusion unique provoquée par un choc direct de la région axillaire postérieure, ou être secondaire à une compression prolongée, comme cela s’observe après l’intallation sur table pour une intervention chirurgicale.

Sa lésion entraine une paralysie des muscles deltoide et petit rond et des troubles cde sensibilité du moignon de l’épaule variable.

L’examen clinique devant cette paralysie de l’épaule doit comporter un interrogatoire minutieux : profession, activités de loisirs, sports, latéralité. Les circonstances de survenue sont essentielles au diagnostic et au traitement : accident de la voie publique ou du travail, dans les suites d’une intervention chirurgicale, apparition spontanée progressive ou brutale de façon douloureuse ou indolore, avec ou sans signes généraux d’accompagnement.

L’examen neurologique étudiera la motricité muscle par muscle depuis l’angulaire, le rhomboïde, le grand dentelé, le trapèze et ses différents chefs, le sterno-cléido-mastoïdien, le grand pectoral, le deltoïde, le grand dorsal, le grand rond, le petit rond. Il faut surtout tester l’ensemble de la coiffe des rotateurs : le sous-scapulaire, les sus- et sous-épineux. Il existe en effet à la faveur du traumatisme initial et en particulier chez le sujet agé, des ruptures associées de la coiffe des rotateurs. Cela modifie totalement le pronostic et réclame une prise en charge spécifique dans un autre temps opératoire. On étudiera aussi la sensibilité du moignon de l’épaule ainsi que bien entendu l’ensemble du membre supérieur.

La paralysie du deltoïde entraîne une gêne fonctionnelle variable. Tant que la coiffe des rotateurs est fonctionnelle (intégrité ostéo-tendineuse de la coiffe et absence de lésion du nerf supra-scapulaire) la paralysie peut être peu symptomatique avec des amplitudes articulaires quasi-conservées mais il existe toujours une force diminuée, une fatigabilité et l’impossibilité de mettre la main dans la poche (le faisceau postérieur du deltoïde doit être intact). Une impotence fonctionnelle majeure en présence d’une paralysie du deltoïde avérée doit faire rechercher une lésion associée, soit de la coiffe des rotateurs (en particulier chez les patients de plus de 50 ans), soit une paralysie du nerf supra-scapulaire.

Cet examen clinique sera généralement complété par des examens complémentaires indispensables : radios standards de l’épaule, électromyogramme (EMG) réalisé par un spécialiste entraîné à l’étude des paralysies périphériques et qui saura bien comment tester chaque chef du deltoïde. Cet examen est demandé 3 semaines après le traumatisme. Ce délai est nécessaire pour détecter les signes de dénervation musculaires (fibrillations musculaires et potentiels lents). Chaque faisceau est étudié en se souvenant que la re-innervation débute par le faisceau postérieur. L’examen est comparatif.

L’IRM du creux axillaire révèle le névrome dans des mains expérimentées.
L’IRM et/ou l’arthroscanner de l’epaule sont des examens fondamentaux dans le diagnostic d’une lésion de la coiffe des rotateurs en cas de suspicion clinique d’une lésion à la fois nerveuse et tendineuse. L’association rupture de coiffe massive et atteinte du nerf supra-scapulaire est potentiellement liée à la rétraction du muscle sus-épineux.

1. Lorsque le patient est vu dans les premières semaines il est de règle d’attendre sous rééducation une récupération spontanée guidée par les examens électriques. Après le 3e mois, en l’absence de récupération tant clinique qu’électrique, on peut commencer à envisager une intervention exploratrice du nerf si tous les éléments cliniques et électriques restent mauvais. Dans les lésions isolées du nerf axillaire, la lésion se situé dans 80% dans le trou carré de Velpeau.

Deux grandes possibilités techniques se partagent la littérature :

A. La greffe nerveuse :

L’intervention comporte deux voies d’abord classiques associant une voie antérieure delto-pectorale et une voie postérieure. L’incision longe le bord postérieur du deltoïde dans ses 2/3 distaux. On repère la branche sensitive du nerf qui se recourbe autour du bord postérieur du deltoïde et on la suit jusqu’au tronc principal en amont de sa division souvent caché par les vaisseaux. Certains auteurs ont proposé une seule voie d’abord axillaire inférieure. Mais cette dernière voie n’est possible que lorsque le membre supérieur autorise une abduction passive et une rotation externe satisfaisantes. Il faut bien sûr que la lésion soit relativement distale mais généralement par cette voie il est possible d’explorer l’ensemble du nerf circonflexe depuis son origine jusqu’au trou carré de Velpeau.

• Le nerf est en continuité et l’opérateur réalisera une neurolyse sur son trajet.
• Le nerf est interrompu dans son trajet anatomique. Le nerf est repéré après sa naissance du tronc secondaire postérieure sous l’artère axillaire ; le nerf peut croiser la face profonde de l’artère scapulaire inférieure. Il est disséqué jusqu’à son entrée dans le trou carré de Velpeau qui correspond au siège de la rupture en règle générale. En général, on retrouve à cet endroit un volumineux névrome en « battant de cloche », témoin de la rupture. Le nerf blessé est alors isolé et le névrome recoupé en zone saine. La deuxième voie d’abord est alors réalisée à la partie postérieure du faisceau postérieur du deltoïde, là où le nerf pénètre dans le muscle. A cet endroit il est donc recouvert par le deltoïde, appliqué à sa face profonde par la forte aponévrose musculaire et accompagné par l’artère circonflexe postérieure et ses veines, située au-dessous du nerf. La partie distale est disséquée le plus en amont possible, sectionnée et retournée de 180° pour ressortir par la voie postérieure. La greffe préparée est d’abord suturée sous microscope à cet endroit puis repassée à travers le trou carré pour revenir dans la première voie d’abord delto-pectorale où la deuxième suture microchirurgicale est effectuée. Le patient est ensuite immobilisé 2/3 semaines dans un gilet coude au corps.

B. La neurotisation par la branche du long triceps ou « Somssak Leechvengvongs procedure »

Cette intervention consiste à anastomoser la branche nerveuse du nerf du triceps à destination de la longue portion vers la branche antérieure du deltoïde.         
La voie d’abord en S italique (lazy S) est faite sur la face postérieure du segment brachial proximal, à 1 cm en dedans du bord postérieur du muscle deltoïde, étendu depuis la ligne axillaire postérieure vers le bas. On repère la branche cutanée superficielle du nerf axillaire qui court à la face postérieure du muscle avec une direction latérale, oblique vers le haut.

Au bord supérieur du tendon du muscle grand rond le nerf axillaire se situe en profondeur et à la partie supérieure du pédicule circonflexe huméral postérieur à son segment le plus dorsal dans l’espace quadrangulaire postérieur de l’épaule (Trou carré de Velpeau). La 1^ère branche qui est sensitive, déjà repérée en sous-cutané, se distribue à la peau en regard du muscle deltoïde. Une 2^ème branche, qui est motrice, prend une direction supéro-médiale, elle est destinée au muscle teres minor. La branche motrice et antérieure plonge en avant et latéralement sous le muscle deltoïde au contact du col chirurgical de l’humérus.

Dans l’espace triangulaire (limité par en dessus par le tendon du muscle teres major, le chef long du triceps brachial en dedans et la diaphyse humérale + chef latéral, en dehors on identifie la ou les branche(s) destinée(s) à la longue portion du triceps, 1^ère branche de division du tronc radial, toujours située(s) au bord médial. L’anastomose nerveuse est termino-terminale par trois points de fil 9/0 et fibrino-collage.

Des modifications ont été proposées dans la littérature comme l’utilisation de la branche médiale du nerf anastomosée sur les deux branches motrices du nerf axillaire ou bien encore l’association a une autre neurotisation loco-régionale.

2. Lorsque le deltoïde ne récupère pas et à distance du traumatisme initial il est trop tard pour une chirurgie nerveuse. Si les autres muscles sont normaux et en particulier les muscles de la coiffe des rotateurs, le biceps et le triceps, il est possible de réaliser un transfert palliatif. Plusieurs types de transfert ont été décrits mais nous décrirons le transfert de la longue portion du triceps. Cette intervention décrite en 1916 par Sloaman n’a pas fait l’objet d’autre publication. L’indication est représentée par les paralysies isolées du deltoïde lorsque l’abduction se fait sans force par le sus-épineux lorsque les autres muscles (biceps et triceps) sont normaux.

Le patient est en décubitus latéral. La voie d’abord est postérieure suivant en arrière le bord postérieur du deltoïde puis descendant à la face postérieure du bras. En haut l’incision se recourbe en L inversé sur l’acromion. On commence par aller repérer la longue portion du triceps sur la portion inférieure de la glène de l’omoplate. On respecte le nerf circonflexe qui est plus haut. Le tendon est disséqué au ras de l’os pour conserver sa partie tendineuse. Il est ensuite chargé sur un lacs. La dissection progresse proximo-distale et consiste à séparer la longue portion du triceps du vaste interne. Lors de ce temps on rencontre le nerf et les vaisseaux de la longue portion qui naissent profondément du nerf radial et qu’un stimulateur à nerf permet d’individualiser. La dissection peut se poursuivre ainsi jusqu’à la partie moyenne du bras grâce à la dissection de ce pédicule. Ce tendon peut alors être amené sans tension au contact de l’acromion soit directement soit en le faisant passer sous le chef postérieur du deltoïde. De toute façon il faut le fixer à l’endroit où s’insère le chef moyen du deltoïde. On fait 3 ou 4 trous dans l’acromion et le tendon est fixé par plusieurs points d’un gros fil non résorbable. Lors de la fixation le coude est en extension et le membre supérieur en abduction de 90. Après fermeture, c’est dans cette position que le patient sera immobilisé pour 5 semaines. C’est certainement l’inconvénient principal de cette opération dont le patient aura dû être prévenu.

La prise en charge chirurgicale des paralysies de l’épaule repose toujours sur une excellente analyse clinique de la paralysie de son étiologie et du terrain. Tous nos patients atteints d’une paralysie du nerf axillaire sont traités initialement par rééducation après le premier EMG.

Schématiquement les premiers mois post-traumatiques sont la période de l’explorations directe du nerf avec tentative de réparation par neurolyse, suture, greffe ou neurotisation.

• Les résultats de ces greffes de nerfsont très satisfaisants avec possibilité de récupération complète de la fonction dans la plupart des cas opérés avant la fin de la première année et lorsque la situation per-opératoire permet de réaliser une greffe dans de bonnes conditions Ceci rejoint l’expérience d’autres auteurs tel Alnot. La récupération prend généralement de 8 à 14 mois et il faudra donc être patient durant toute cette période.
• Les résultats des neurotisations sont aujourd’hui tout aussi favorables et les séries désormais plus nombreuses le prouvent. L’avantage est la proximité de l’effecteur musculaire avec une récupération rapide. C’est intéressant si le délai depuis le traumatisme initial est déjà important. Mais la neurotisation ne concerne pas tous les faisceaux musculaires et ne redonne pas la sensibilité du moignon de l’épaule.

Après 18 mois il est souvent trop tard pour espérer une récupération utile par chirurgie nerveuse directe. C’est l’heure des transferts palliatifs éventuels. Mais la récupération fonctionnelle sera beaucoup moins bonne.

L’association d’une rupture étendue de la coiffe des rotateurs est un élément défavorable et préjudiciable à la récupération fonctionnelle. D’une part car il sera nécessaire de réaliser un traitement spécifique, souvent arthroscopique, de cette lésion tendineuse, d’autre part car la diminution de la force liée aux lésions nerveuses et tendineuses pénalise le résultat final.

Il faut distinguer les risques génériques des risques spécifiques à cette chirurgie nerveuse :

• Les risques génériques sont l’infection du site opératoire, l’hématome, l’algodystrophie du membre supérieur.
• Les risques spécifiques sont liés à la dissection micro-chirurgicale du nerf avec un risque de plaie vasculaire ou nerveuse, voire un risque de lésion de la plèvre, une aggravation de la symptomatologie douloureuse.

• Alnot JY, Valenti P. Surgical repair of the axillary nerve: Apropos of 37 cases (in French). Int Orthop. 1991;15:7–11.
• Bonnard C, Anastakis DJ, van Melle G, Narakas AO. Isolated and combined lesions of the axillary nerve: A review of 146 cases. J Bone Joint Surg Br. 1999;81:212–217.
• Garg R, Merrell GA, Hillstrom HJ, Wolfe SW. Comparison of nerve transfers and nerve grafting for traumatic upper plexus palsy: A systematic review and analysis. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:819–829.
• Leechavengvongs S, Witoonchart K, Uerpairojkit C, Thuvasethakul P. Nerve transfer to deltoid muscle using the nerve to the long head of the triceps, part II: A report of 7 cases. J Hand Surg Am. 2003;28:633–638.
• Perlmutter GS. Axillary nerve injury. Clin Orthop Relat Res. 1999;368:28–36.
• Petrucci FS, Morelli A, Raimondi PL. Axillary nerve injuries: 21 cases treated by nerve graft and neurolysis. J Hand Surg Am. 1982;7:271–278.
• Steinmann SP, Moran EA. Axillary nerve injury: Diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2001;9:328–335.
• Terzis JK, Barmpitsioti A. Axillary nerve reconstruction in 176 posttraumatic plexopathy patients. Plast Reconstr Surg. 2010;125:233–247.