Techniques chirurgicales : suture directe, greffe nerveuse, neurolyse…

La réparation des lésions traumatiques des nerfs périphériques a bénéficié de l’apport des techniques microchirurgicales depuis la fin des années 60/70. Malgré les progrès permanents, essentiellement liés à l’amélioration des indications chirurgicales, des techniques opératoires utilisées et des techniques de rééducation, de nombreux facteurs limitants persistent.

Les différentes techniques de réparation nerveuse dépendent de plusieurs facteurs :

• le mécanisme des lésions traumatiques
• le siège de la lésion, proximal ou distal, sur le membre et le niveau de la lésion, près ou loin des effecteurs musculaires.
• le caractère récent ou ancien des lésions nerveuses.
• les lésions associées osseuses, vasculaires, musculo- tendineuses et cutanées.
• l’expérience du chirurgien

Plusieurs techniques s’offrent au chirurgien spécialiste pour réparer les nerfs blessés. Soit en urgence, soit secondairement.

Suture primaire en urgence

La suture primaire directe est indiquée devant une lésion nerveuse franche, nette, sans perte de substance. Toutes les lésions associées cutanée, tendineuse, osseuse et vasculaire seront réparées en urgence, et il faut insister sur la couverture cutanée, qui dans certains cas nécessite un lambeau local ou loco-régional.

L’intervention se déroule sous garrot pneumatique, bloc plexique ou anesthésie générale, et sous microscope (préferable aux loupes grossissantes).

• La préparation des extrémités nerveuses constitue le premier temps et, après parage de la plaie, il faut disséquer les extrémités nerveuses sur une courte distance, 1 cm, sans aucune dissection intranerveuse pour éviter de dévasculariser le nerf ou de provoquer une réaction de fibrose. Il est tres important de régulariser, toujours au ciseau de microchirurgie, l’épinèvre pour éviter son invagination. L’affrontement des tranches et la suture nerveuse doivent se faire dans une position d’allongement des articulations car les nerfs sont des systèmes élastiques avec une tension physiologique, matérialisée par l’écart qui se produit immédiatement entre les deux extrémités après une section. La suture primaire directe est une suture en tension physiologique, et il faut proscrire toute suture sous tension, comme l’a bien montré Millesi
• L’étape la plus difficile de la suture est d’affronter les groupes fasciculaires qui se correspondent. On évitera toute torsion en affrontant des groupes fasciculaires qui ont le même aspect. Près des effecteurs, il faut en plus avoir une connaissance parfaite des cartographies et se rappeler que, si une erreur de quelques degrés à un niveau proximal n’a peut être pas d’inconvénient majeur du fait de l’entrecroisement des fibres, il n’en est pas de même près des effecteurs, où les groupes fasciculaires correspondent à des territoires cutanés ou moteurs précis.
• La suture épipérineurale proposée par Bourrel est la technique utilisée par la quasi-totalité des auteurs, en rappelant que le but est d’affronter des groupes fasciculaires. La réalisation de la suture est faite avec des monofils 9/0 ou 10/0, non résorbables, à aiguille ronde de 3/8 de cercle 140 microns, et les points de suture prendront appui sur les enveloppes conjonctives, épinèvre et péri- nèvre des groupes fasciculaires les plus périphériques. S’il existe un gros groupe fasciculaire central, il faudra mettre 1 ou 2 points de fils 10/0 en intranerveux. Les fils périphériques seront ensuite passés en quatre temps successifs : épinèvre puis périnèvre du groupe fasciculaire proximal, puis périnèvre et épinèvre du groupe fasciculaire distal. On commence en général par le plan postérieur et 8 points sont nécessaires et suffisants pour suturer un médian ou un nerf ulnaire. Les points de la suture induisent cependant un double traumatisme, direct au niveau de l’enveloppe conjonctive et indirect au niveau des axones en cours de repousse en provoquant une réaction inflammatoire. C’est la raison pour laquelle il faut s’orienter vers une diminution du nombre de points de suture en y associant l’adjonction de colle biologique en périphérie qui forme un cylindre étanche au niveau de la zone de suture, évitant la fuite des axones lors de la repousse axonale et dont la résorption se fera en quelques semaines.
• Une immobilisation est nécessaire en légère détente des articulations intéressées pour trois semaines, suivie de reprise de mobilisation tout en maintenant encore l’attelle la nuit pendant deux semaines.

Après avoir isolé le nerf donneur le chirugien va le suturer sous microscope par quelques points d’un fil dont le diamètre est deux fois plus petit que le calibre d’un cheveu puis entourer la suture par un manchon de colle.

Suture directe secondaire

Lorsqu’une suture primaire directe n’est pas justifiée dans le cadre de l’urgence, notamment en présence d’une contusion des extrémités, celles-ci seront repérées pour les rapprocher le plus possible par 4 à 6 points de fils 8/0, d’une part pour éviter la rétraction et d’autre part pour limiter la cicatrice conjonctive.

Après un délai de six à huit semaines, lorsque les conditions trophiques locales sont devenues satisfaisantes, il est possible de réaliser une suture secondaire. Après résection du névrome et excision des zones de fibrose, la perte de substance nerveuse sera limitée à 0,5/1 cm.

Il s’agit alors d’une suture non pas en tension physiologique, mais sans tension anormale, et les deux extrémités peuvent être rapprochées, les articulations en légère flexion, par des points de fils 9/0.

La technique de suture directe secondaire est ensuite identique à celle décrite pour les sutures primitives, c’est-à-dire une suture épipérineurale.

Autogreffes nerveuses dans les lésions vues en secondaire

Dans un premier temps, il est essentiel d’apprécier, outre la lésion nerveuse, les séquelles du traumatisme initial, et notamment l’état cutané, tendineux, articulaire et trophique. Ces lésions associées peuvent nécessiter des traitements spécifiques avant ou dans le même temps que la réparation nerveuse.

La réalisation d’autogreffes conventionnelles, qui représente 90 % des cas, est faite en utilisant des nerfs cutanés sensitifs dont le prélèvement est facile et la rançon anesthésique minime. Il faut rappeler que ces greffons que l’on coupera en un certain nombre de torons, dont la longueur sera très légèrement supérieure à la perte de substance nerveuse, devront se revasculariser pour permettre la régénération des fibres nerveuses. Cette revascularisation se fait essentiellement par le lit sur lequel sont posés les greffons, en insistant donc sur la trophicité locale.

Les greffons seront prélevés en fonction du nerf à réparer :

• s’il s’agit d’un petit nerf sensitif, comme un nerf collatéral digital, le prélèvement peut se faire sur la branche médiane du nerf musculocutané ou sur une des branches termi- nales du brachial cutané interne. La branche terminale du nerf interosseux postérieur est également une zone de prélèvement possible mais elle comporte assez peu d’axones.
• S’il s’agit de greffer un tronc d’un nerf mixte, médian, cubital ou radial, mais également lorsque l’on aura à greffer plusieurs nerfs collatéraux ou digitaux, on s’adressera alors au prélèvement du nerf saphène externe (nerf sural) qui va donner 35 à 40 cm de greffon. Il ne faut jamais prélever un nerf dans le territoire contigu à celui du nerf qu’il faut réparer, (on ne prendra donc jamais le nerf saphène externe homolatéral si l’on répare le sciatique poplité externe). La séquelle sensitive du prélèvement du nerf saphène externe est limitée à une zone hypœsthésique étroite au bord externe du pied avec prise en charge par les nerfs voisins au bout d’un an environ.

Le principe de l’autogreffe nerveuse conventionnelle est de ponter la perte de substance par un ou des greffons de calibre suffisamment petit pour être revascularisés par l’environnement tissulaire.

• Greffe d’un nerf de petit calibre : lorsqu’il s’agit de greffer un petit nerf, (par exemple un nerf collatéral), la technique comportera une suture épipérineurale avec 3 à 4 points de fils 10/0 et un manchon de colle biologique périphérique. La resistance de la colle est inférieure à la tension physiologique du nerf et qu’il est important que le greffon soit de longueur légèrement supérieure à la perte de substance nerveuse pour annihiler toute tension au niveau de la zone de coaptation.
• Greffe d’un tronc d’un nerf mixte : de la technique initiale d’assemblage des torons décrite par Millesi qui consistait à individualiser au niveau des extrémités nerveuses plusieurs groupes fasciculaires, l’évolution s’est faite, avec de nombreux auteurs comme Narakas, vers une technique d’assemblage des torons de la greffe avec très peu de points et de la colle biologique. Le bon diamètre de la greffe, c’est- à-dire congruent avec le nerf à greffer, est obtenu en apposant ensemble un nombre voulu de torons pour aboutir à un diamètre équivalent à celui des deux extrémités nerveuses. La recoupe des extrémités a une importance considérable, car il est essentiel d’obtenir des tranches sans fibrose. Après la préparation des extrémités, le type de la greffe dépendra du nerf considéré et de sa situation loin ou près des effecteurs.
  • Loin des effecteurs, la greffe est faite en câble. Le nerf saphène externe est coupé en un multiple de torons de la longueur désirée. Les extrémités des torons nerveux sont collées de façon compacte pour obtenir la plus grande densité nerveuse possible sur chaque tranche de section avec recoupe franche une fois le collage réalisé. On a ainsi, aux deux extrémités de la greffe, deux tranches de section correspondant au diamètre de l’extrémité du nerf à greffer. La colle n’est utilisée qu’aux extrémités, et les torons seront étalés sur le lit localpour permettre la meilleure revascularisation possible On réalise ensuite deux sutures épipérineurales par 4 ou 5 points de fils 10/0 et un manchon de colle en périphérie. La colle biologique réalise un adhésif à base de fibrinogène humain et de thrombine calcique d’origine bovine. Son principe est de reproduire la fibrinoformation, dernière phase de la coagulation sanguine, et d’aboutir à la réalisation d’un caillot de fibrine polymérisé concentré qui se résorbe en 15 jours environ. La présence d’aprotinine, inhibiteur de la fibrinolyse, protège le caillot de fibrine pendant 15 jours. Il faut signaler que le risque de transmission de maladies virales (sida, hépatite virale B et C) est en théorie nul, en raison de la sélection des donneurs, et surtout grâce à la thermo-viro-inactivation.
  • Près des effecteurs, la greffe sera interfasciculaire entre des groupes de même destinée. En tenant compte de la cartographie locale, on repérera les groupes fasciculaires correspondant aux contingents destinés à des effecteurs précis de manière à avoir des greffes correspondant en général à des groupes fasciculaires moteur ou sensitif. Chaque groupe fasciculaire sera alors ponté par 1, 2 ou 3 torons en fonction de son diamètre, en utilisant au niveau des extrémités une coaptation exacte avec des fils et de la colle.

Neurolyse

Les neurolyses sont essentiellement indiquées lorsqu’il existe, après réparation nerveuse, un résultat partiel avec la persistance d’un signe irritatif local qui fait penser à un bloc de conduction par la fibrose.

Millesi définit trois types de fibrose :

• le stade où la fibrose est épifasciculaire au niveau de l’épinèvre de type A. Ce type de fibrose peut être comparé à un anneau constrictif et est en règle générale observé dans les stades I, II ou III de Sunderland.
• la fibrose interfasciculaire type B, qui atteint les tissus entre les groupes fasciculaires;
• la fibrose intrafasciculaire type C, qui n’est rencontrée qu’à partir des stades III de Sunderland et où il n’y a aucune possibilité de régénération spontanée et une réparation nerveuse est indispensable.

Les neurolyses doivent être précisées, et l’on distingue :

• la neurolyse externe, considérée comme la séparation du nerf de son environnement cicatriciel; elle suppose une fibrose du paranèvre et également une atteinte de l’épinèvre, mais, par définition, la neurolyse externe ou exoneurolyse ne concerne que des nerfs où les couches les plus internes de l’épinèvre sont intactes. Elle permet de restaurer le glissement du nerf avec les tissus voisins.
• la neurolyse interne nécessite l’incision de toutes les couches de l’épinèvre dans le but de libérer les groupes fasciculaires comprimés. Le périnèvre des groupes fasciculaires doit être épargné, car, si l’on fait une brèche dans le périnèvre, il se produit une hernie du tissu nerveux et des troubles importants dans la conduction. Il ne faut jamais faire de neurolyse intrafasciculaire après ouverture de l’épinèvre, car cela entraine une fibrose réactionnelle secondaire.

La neurolyse avec ou sans ouverture de l’épinèvre, peut améliorer le résultat déjà acquis en améliorant la conduction nerveuse, mais en aucun cas une neurolyse ne permettra à des fibres nerveuses arrêtées au niveau de la zone de réparation par un névrome, de la franchir de nouveau.

Autogreffes nerveuses vascularisées libres ou pédiculées

L’utilisation d’un gros nerf mixte comme greffon ne peut se faire qu’en greffe vascularisée, car la revascularisation d’un greffon tronculaire par le lit est très aléatoire avec un risque important de nécrose. Cette technique ne s’adresse qu’à des cas bien précis : les lésions pluri-nerveuses, par exemple, du nerf médian et du nerf cubital au bras, avec une perte de substance majeure et pour lesquelles le stock des greffons (utilisaytion des deux saphènes) est dépassé. On privilégiera alors la réparation du nerf médian en utilisant le nerf cubital en greffon vascularisé, pédiculé ou libre anastomosé en termino-terminal sur l’artère humérale.

Dans les cas où la trophicité environnementale est très médiocre, (notamment dans les séquelles de Volkmann), l’utilisation du nerf saphène externe vascularisé libre ou du nerf brachial cutané interne a été préconisée, mais ces techniques sont d’indication exceptionnelle, et, actuellement, l’orientation se fait vers un apport vasculaire local, par lambeau par exemple, puis greffe classique.

Neurotisations intramusculaires directes

Un muscle normalement innervé ne peut accepter une nouvelle innervation, alors qu’un muscle dénervé accepte de nouvelles innervations, même dans des zones anormales, en soulignant que des plaques motrices peuvent se former partout où une terminaison atteint un muscle dénervé.

Cette neurotisation est indiquée lorsqu’il existe une avulsion des branches terminales au niveau musculaire; elle consiste à diviser les greffons en le plus grand nombre possible de fascicules anatomiques et à introduire ces fascicules dans le territoire musculaire le plus vaste possible, à la fois en superficie et en profondeur. L’épinèvre des greffes sera suturée ensuite au fascia musculaire.

Conduits biologiques

Le plus utilisé est la greffe veineuse autologue inversée. C’est une alternative pour les pertes de substances de moins de 3 cm. Les processus de prolifération des cellules de Schwann, de bourgeonnement axonal, de myélinisation sont les mêmes que pour les autogreffes nerveuse. Au-delà de 3 cm, la régénération axonale est rare et limitée. Les résultats cliniques sont ou égaux ou inférieurs aux autogreffes nerveuses. L’efficacité dans les lésions anciennes est controversée. Les indications préférentielles sont représentées par les petites pertes de substance de nerfs sensitifs à la main non essentiels. L’adjonction de facteurs neurotrophiques (NGF) et de cellules de Schwann pourrait en améliorer l’efficacité mais reste experimentale.

Conduits synthétiques

Le concept de tube synthétique comme chambre de régénération pour ponter une perte de substance nerveuse date de 1982. De nombreux conduits ont été étudiés à base de collagène, laminine, fibronectine, acide polyglycolique, chitosan etc… L’adhésion et la prolifération des cellules de Schwann et migration axonale ont là été prouvées.

Allogreffes nerveuses

Une allogreffe nerveuse supporte la régénération axonale si une immunosuppression systémique est maintenue. En cas d’arrêt de l’immunosuppression, les cellules de l’allogreffe sont rejetées . Plusieurs possibilités expérimentales ont été étudiées :

• réduction de l’immunogénicité par extraction cellulaire permettant la colonisation par les cellules de Schwann et la régénération axonale. Dans ces cas, cellules de Schwann et repousse axonale ont pu être stimulés par des facteurs de croissance
• amélioration de l’histocompatibilité donneur- receveur.

Il est intéressant aussi de suivre les résultats du point de vue récupération sensitive des patients ayant fait l’objet d’une allogreffe de mains. Les possibilités de cryoconservation et les quantités importantes de greffons susceptibles d’être théoriquement à disposition en font une alternative thérapeutique aux autogreffes. Toutefois, les complications de l’immunosuppression ne sont pas à négliger et la technique d’allogreffe nerveuse ne semble utilisable qu’en cas d’immunosuppression transitoire ou non nécessaire si l’immunogénicité est désactivée.

Il faut distinguer les allogreffes decellularisées type Axogen Avance quine comportent plus aucune cellule susceptibles de declencher une réaction immunologique mais une simple matrice nerveuse architecturale.

Anastomoses termino-latérales

Ce type d’anastomose a été proposé en cas de large perte de substance comme alternative aux greffes nerveuses ou lorsque le bout proximal du nerf est inutilisable. Imaginée dès le 19e siècle, cette technique a été réintroduite en 1992. Cette technique n’a pas montré des résultats suffisants du point de vue expérimental et clinique pour remplacer les techniques conventionnelles. Nous employons cette technique pour réparer un nerf sensitif en cas d’absence d’autre possibilité thérapeutique.

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