Évolution du syndrome de Tietze et diagnostics différentiels (syndrome de Cyriax et Xyphodynie)

Le syndrome de Tietze ou costochondrite, (découvert par le médecin allemand Alexander Tietze) au 19^e siècle, se caractérise par la survenue brutale de douleurs thoraciques aiguës qui siègent en règle générale au niveau des 2e ou 3e articulations chondro-costales ou chondro-sternales (à droite ou à gauche de la partie haute du sternum). La cause du syndrome de Tietze reste inconnue, même si dans les « facteurs de risques » on évoque parfois la notion d’un traumatisme antérieur de la région sterno-costale (trauma professionnel ou sportif), soit la notion de micro-traumas répétés.

Le syndrome de Cyriax ou syndrome douloureux du rebord costal est décrit pour la première fois en 1919 par Edgar Ferdinand Cyriax, médecin britannique. Cela consiste en des épisodes répétés de luxation chondrocostale d’une des dernières côtes (8e, 9e et 10e) en arrière et en haut. L’extrémité chondrale luxée comprime le nerf intercostal qui chemine sous la côte supérieure. Les 8e et 9e côtes sont les plus fréquemment touchées, le plus souvent à droite. Les causes sont parfois traumatiques : causes directes : choc contre le volant de la voiture, chute sur le sol, etc., causes indirectes : efforts musculaires violents, efforts de traction, etc. La douleur se propage alors en aval dans l’hypochondre droit ou gauche dans le territoire sensitif cutané du nerf intercostal et en amont par la racine postérieure du nerf rachidien à la chaîne sympathique para-vertébrale et aux ganglions péri- viscéraux.    

La xiphodynie désigne une douleur de l’appendice xiphoïde, liée dans certains cas à sa saillie vers l’avant, sous la peau.

Dans le syndrome de Tietze, les douleurs thoraciques aiguës siègent en règle générale au niveau des 2e ou 3e articulations chondro-costales et sont en général très vives, évoquant un « broiement » des tissus concernés, et sont majorées par la moindre mobilisation, comme le fait de bouger un bras ou même d’inspirer profondément. La douleur peut s’accompagner de rougeur et de tuméfaction au niveau de la zone douloureuse. Un élément qui permet d’affirmer le syndrome est le fait que la douleur est brutalement exacerbée par une palpation douce de la zone sensible (symptôme dit de la « douleur exquise »).

Dans le syndrome de Cyriax, la symptomatologie, mono-fonctionnelle, est une douleur abdomino-thoracique déclenchée ou aggravée par certains mouvements, évoluant depuis plusieurs mois chez un patient dont les examens complémentaires sont négatifs, ce qui égare souvent les médecins. L’atteinte est plus souvent unilatérale et la 10ème côte est la localisation la plus fréquente. La notion de traumatisme passe souvent inaperçu et les malades ne se souviennent pas de la circonstance de survenue. La douleur fait toujours suite à un traumatisme soit direct unique (coup de poing, accident de la voie publique, chute, tractions vives des écarteurs chirurgicaux) ou répété (microtraumatismes à répétition, port régulier d’une lourde charge sur la poitrine) soit indirect par l’intermédiaire d’une traction sur les muscles abdominaux et inter-costaux (soulèvement d’une lourde charge, efforts violents de traction et de pulsion, mouvement de torsion, de flexion, d’extension brutale et soudaine du corps dans certains sports : golf, tennis, efforts d’accouchement, crises de toux et d’éternuements.

La xiphodynie regroupe différents symptômes comprenant une douleur sévère intermittente de la paroi thoracique antérieure dans la région du processus (apophyse) xiphoïde qui s’aggrave en cas d’hyperphagie, et lorsque la personne se penche ou se courbe. Le patient peut ressentir une sensation nauséeuse associée à la douleur de ce syndrome. L’articulation xiphos-ternale semble être le siège de la douleur. L’articulation xiphosternale fait fréquemment l’objet d’un traumatisme au cours de blessures par accélération/décélération ou de contusions de la poitrine. En cas de traumatisme sévère, l’articulation peut se luxer (partiellement ou complètement). Elle peut aussi présenter une arthrite ou une arthrose, par exemple au cours d’une polyarthrite rhumatoïde, d’une spondylarthrite ankylosante, d’un syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (syndrome oculo-urétrosyno-vial), et d’une arthrite psoriasique.

L’examen physique révèle que la douleur de la xiphodynie peut être reproduite par la palpation ou la traction du processus xiphoïde. Le patient peut aussi ressentir un gonflement de l’articulation xipho-sternale. Se courber ou se pencher peut également déclencher la douleur. La toux peut être difficile et cela peut entraîner un trouble bronchopulmonaire chez les patients souffrant d’un traumatisme prolongé de la paroi thoracique antérieure. L’articulation xiphosternale et les muscles intercostaux adjacents peuvent être douloureux à la palpation. Le patient peut ressentir une sensation de craquement lors du mouvement de l’articulation.

Ces douleurs de la région sterno-costale pouvant à priori égarer le diagnostic vers une pathologie cardiaque (insuffisance coronarienne ou péricardite) ou respiratoire aiguë et les signes locaux (tuméfation, rougeur) pouvant rester discrets, le diagnostic de syndrome de Tietze est pour beaucoup un « diagnostic d’exclusion ». Le syndrome de Cyriax peut simuler diverses atteintes viscérales, thoraciques et abdominales, mais le vrai problème est celui de la concomitance possible d’autres pathologies : reflux gastro-œsophagien, colopathie fonctionnelle, lithiase vésiculaire.

Il faut absolument effectuer un ECG, une radiographie du thorax ainsi qu’un dosage de troponine afin d’éliminer les autres diagnostics concernant les pathologies se révélant par des douleurs thoraciques aiguës.

Le syndrome de Tietze est parfois visible en échographie car il s’accompagne d’un petit épanchement pleural quand il est floride. La plupart du temps, la cause est inconnue. Il peut s’agir d’un hématome intercostal, provoqué par un choc ou un mouvement brutal.

En cas de xiphodynie avec apophyse xiphoïde saillante sous la peau, l’étude des scanners du sternum a montré que la valeur normale de cet angle était de 172 ± 15°. Cette saillie de l’apophyse xiphoïde constituerait un facteur de gêne et d’irritation  à l’origine de la douleur et cette cause devrait être systématiquement cherchée en cas de xiphodynie.

Le traitement de ces trois syndromes est avant tout conservateur (infiltrations) et exceptionnellement chirurgical.

Il n’existe pas de protocole de traitement systématisé, tant les manifestations cliniques (et notamment la douleur) peuvent être différentes selon les patients. Lorsque ce diagnostic est établi avec certitude, il s’agit surtout de soulager la douleur qui peut être très intense voire extrême dans certains cas (avec malaise voire syncope lors de la mobilisation du malade). On utilise les antalgiques classiques et un AINS (anti-inflammatoire non stéroïdien). En cas de syndrome hyperalgique résistant, il faut alors passer aux dérivés morphiniques, voire à la morphine en patch cutané. On peut proposer aussi une infiltration de corticoïdes intra- ou péri-articulaires.

En cas d’échec, une résection des 5 à 8 derniers centimètres du cartilage luxé a été proposée.

L’évolution spontanée est imprévisible, le plus souvent elle se fait par paroxysmes. Le traitement médical à base d’antalgiques purs et/ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. Associé à des infiltrations locales de lidocaïne et de corticoïdes apporte la plupart du temps la solution.

• Beath MC, Keene J.S. The rib tip syndrome. J Bone Joint Sing 1975, 57: 795-7.
• Maigne JY. Que sont devenus les syndromes de Cyriax et Tietze et autres xiphodynies ? Revue du Rhumatisme Monographies.Vol 82, (2), 2015, 117-121
• Wright J.T. Slipping rib syndrome. Lancet 1980, 11 : 632-633.