Compression isolée du rameau thénarien médian
Les premiers à avoir décrit une compression isolée de la branche motrice du nerf médian au poignet sont Bennett et Crouch en 1982.
Après son émergence à la face antéro-externe du nerf médian au bord distal du ligament annulaire antérieur du carpe, la branche motrice va avoir un trajet variable. Elle peut soit passer au bord inférieur du ligament annulaire, soit dans tunnel à travers le ligament annulaire antérieur du carpe. Après sa perforation du ligament annulaire antérieur du carpe, elle pénètre dans les muscles thénariens externes où elle va se diviser en ses branches terminales d’innervation.
Sommaire – Accès rapide
Qu’est-ce que la compression isolée du rameau moteur thénarien ?
La compression isolée de la branche thénarienne motrice peut être comprimée soit à travers le ligament annulaire dans le canal aponévrotique propre, soit par une angulation importante à l’extrémité inférieure ligament annulaire. D’autres cas de compressions isolées extrinsèques de la tranche motrice du nerf médian ont été rapportés : schwannome, kyste synovial,arcade palmaire superficielle hypertrophique ou par un muscle surnuméraire.
Quels sont les signes cliniques ?
L’apparition des symptômes est souvent lente et insidieuse. Progressivement apparait une amyotrophie des muscles thénariens externes sans aucune paresthésie dans le territoire du nerf médian.
Habituellement l’atrophie lorsqu’elle est complète entraîne un défaut d’antépulsion du pouce et lorsqu’on demande au patient de faire un « O » entre le pouce et l’index, il est incapable du côté atteint de faire un « D » a la place. Cette atrophie des muscles thénariens externes rend la main maladroite notamment pour le ramassage des petits objets ou les gestes fins.
Quels sont les examens complémentaires nécessaires ?
Le diagnostic doit être confirmé par l’électromyogramme (EMG) qui va retrouver une augmentation de la latence motrice du médian avec dénervation de l’abductor pollicis brevis Dans les syndromes de Bennett et Crouch typiques la vitesse conduction sensitive du nerf médian est en revanche normale.
L’échographie peut mettre en évidence une lesion directe (névrome) ou indirecte par compresion de voisinage.
Quels sont les traitements possibles ?
La seule solution est une libération complète de la branche thénarienne depuis son émergence à la face antéroexterne du médian jusqu’à sa division dans les muscles thénariens externes. L’intervention se fait par voie d’abord habituelle du canal palmaire pure centrée sur le 3e espace inter-métacarpien. Après ouverture du ligament annulaire antérieur, on repère le nerf médian qui est récliné parmi cécarteur en dedans. Ceci permet de mettre en tension la branche thénarienne du nerf médian qui est habituellement, individualisée à l’extrémité intérieure du canal carpien. Le canal est ouvert au-dessus de la branche thénarienne et la partie distale du ligament annulaire est excisée. La libération être poursuivie jusqu’à la division de cette branche thénarienne. En fin d’intervention la branche thénarienne est laissée sur plan musculaire sous-jacent et il ne doit plus exister de ligament annulaire au voisinage de la branche nerveuse.
Quel est le pronostic ?
La récupération de cette paralysie des muscles thénariens externes peut être complète, habituellement en quatre à six si l’indication est posée suffisamment précocement. En revanche en cas de forme diagnostiquée tardivement, la récupération peut être aléatoire voire incomplète d’où l’intérêt d’un diagnostic précis et précoce.
Références
- Bennett JB. Crouch CC. Compression syndrome of the recurrent motor branch of the median nerve, J Hand Surg 1982;7A:407-9
- Johnson RK. Shrewsbury MM. Anatomical course of the thenar branch of the median nerve. J Bone Joint Surg 197O;52A:269-73.
- Jensen TT. Isolated compression of the motor branch of the median nerve by a ganglion. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1990:24:171
L’auteur : Docteur Patrick HOUVET
Le Docteur Patrick Houvet, chirurgien orthopédiste à Paris et en Île-de-France, est spécialiste en chirurgie orthopédique du membre supérieur, ainsi qu’en chirurgie des nerfs périphériques.