Imagerie/radio des nerfs du membre supérieur

L’échographie au niveau du membre supérieur est particulièrement éfficace en raison de la situation anatomique superficielle des élements et de l’absence d’obstacle osseux réflexogène. L’échographie dynamique permet aussi d’apprécier le glissement des nerfs autour des articulations mobiles. L’imagerie en coupe permet de préciser le siège exact de la lésion ou de la compression et souvent, d’en déterminer l’étiologie. La difficulté de cette échographie est à l’origine de son caractère opérateur-dépendant et donc de l’expérience du praticien.

L’IRM possède une résolution en contraste qui lui permet de bien visualiser les nerfs au sein d’un environnement graisseux. En l’absence d’injection de contraste, il est par contre difficile de différencier les nerfs des éléments vasculaires et sa résolution spatiale inférieure ne lui permet pas de visualiser la structure nerveuse. L’IRM a un rôle complémentaire en préopératoire et dans certaines régions masquées par les superpositions osseuses (creux axillaire et plexus brachial par exemple).

Le scanner (TDM) est un examen moins directement utile sur l’aspect du nerf mais permet une bonne étude de l’environnement osseux et articulaire.

Les clichés radiographiques standard peuvent être utiles en complément de l’échographie pour montrer une anomalie osseuse sous-jacente comme une séquelle de fracture ou de luxation, des ossifications marginales ou des calcifications périphériques.

Les remaniements inflammatoires et/ou ischémiques liés à une lésion nerveuse sont à l’origine d’une tuméfaction du nerf en amont du site lésionnel. Celui-ci apparait en hyper signal T2 en IRM et hypoéchogène en échographie avec un épaississement des fascicules nerveux dont les contours deviennent moins nets ; en échographie également, l’aspect rubané est moins bien visible et une vascularisation périneurale se développe. Une déformation focale ou une diminution de calibre du nerf en regard du point de compression. L’analyse dynamique dans le plan axial (technique de l’ascenseur) est intéressante.

En phase chronique, des phénomènes dégénératifs induit par la fibrose sont à l’origine d’une diminution de calibre avec, en échographie, disparition du caractère fibrillaire et développement d’un aspect hyperéchogène. En IRM, seule la diminution de calibre retient l’attention. Le diagnostic est donc nettement plus difficile à ce stade et c’est souvent la détection de la dégénérescence musculaire distale qui est l’élément sémiologique le plus parlant avec développement d’une hypotrophie musculaire en hypersignal T2 à l’IRM et hyperéchogène en échographie.

Le repérage axial recherche des éléments compressifs et le siège exact de la compression :

• Compression extrinsèque par un anévrysme, hématome, cal osseux, kyste mucoïde périnerveux, fibrose cicatricielle, muscle accessoire etc…
• Tumeurs juxta nerveuses ou tumeurs à point de départ du nerf ou de ses enveloppes. La présence d’une masse ovalaire, hypoéchogène, à grand axe longitudinal, prolongée à chacune de ses extrémités par un cordon nerveux, est typique d’une tumeur nerveuse bénigne. Dans ce cadre, on différencie les schwanomes qui peuvent présenter des remaniements kystiques, sont souvent hypervasculaires en Doppler ou après injection de Gadolinium, plutôt excentrés par rapport à l’axe du nerf, parfois entouré d’une capsule et qui ne renferment pas d’axones, par opposition aux neurofibromes, plus hétérogènes, parfaitement aligné sur l’axe nerveux qu’ils englobent.
• les névromes post- traumatiques ou post-chirurgicaux sont retrouvés comme des formations hypoéchogènes arrondies ou ovalaires dont la sensibilité au passage de la sonde est caractéristique.
• Pour les autres lésions traumatiques, on recherche l’interruption partielle ou totale de l’axe nerveux parfois dilacéré mais aussi une lésion focale (en cas de ponction par exemple) ou une modification d’échostructure en cas d’étirement anormal.

Défilé Cervico-Thoracique

Des radiographies du rachis cervical et des apex pulmonaires paraissent nécessaires pour éliminer des anomalies osseuses ou une tumeur. Le scanner, avec ses reconstructions tridimensionnelles, représente la meilleure imagerie pour objectiver anomalies osseuses (hypertrophie du processus transverse de Cl, côte cervicale, anomalie de la première côte ou cal hypertrophique, fracture de la clavicule avec cal osseux ou pseudarthrose), et probablement les compressions vasculaires.  L’lRM montre parfaitement bien les anomalies des parties molles, notamment existence d’une bandelette fibreuse. Ces bandelettes sont fréquemment associées aux côtes cervicales et aux hypertrophies du processus transverses de C7. Ou bien encore des modifications congénitales ou acquises des muscles scalènes, (variations anatomiques, hypertrophie), une hypertrophie du muscle sub-clavieres, une tumeur.

Plexus brachial

• En échographie, les nerfs du plexus brachial ne présentent pas l’aspect fasciculé des nerfs périphériques mais les différents troncs sont identifiables par l’examen ultrasonore. En raison de l’interposition de la clavicule gênant l’analyse correcte de la région, l’échographie n’est pas la technique à utiliser dans ce type de compression nerveuse (elle est par contre irremplaçable pour l’analyse des compressions vasculaires grâce à son analyse Doppler comparative).
• En IRM, les éléments du plexus sont parfaitement individualisés sur les coupes pondérées T1 grâce à leur environnement graisseux ; la résolution en contraste de l’IRM est ici l’élément essentiel permettant le dépistage de remaniement post radique mais aussi de compression résultant d’une malformation ou d’un processus tumoral de voisinage. Les avulsions post-traumatiques partielles ou complètes sont également parfaitement analysées (hypersignal T2 de voisinage).
• La TDM peut également être utile lors d’une malformation osseuse (cote cervicale ou apophysomégalie transverse) générant un conflit avec l’un des éléments du plexus.

Compression du nerf suprascapulaire SS

La recherche d’un syndrome compressif du nerf suprascapulaire au niveau des échancrures coracoïdienne et spinoglénoïdienne est une excellente indication d’imagerie. En dehors des phénomènes de traction chronique, fréquemment retrouvés chez les sportifs utilisant le smash (volley- ball, tennis) qui n’ont pas de traduction, c’est une formation kystique, débutant au niveau du labrum et se prolongeant au niveau de l’échancrure, qui sera à l’origine de ce phénomène compressif.

Ces kystes son facilement repérés en échographie (anéchogène) et en IRM (hypersignal T2). En échographie, ils ne sont pas modifiés par la rotation du bras, sont incompressibles et peuvent bénéficier d’une ponction-infiltration échoguidée si le contenu liquidien n’est pas trop épais.  L’arthroscanner peut être utile en montrant des images caractéristiques qui vont mettre en évidence la déchirure du labrum avec un trajet trans-labrum jusqu’au kyste qui s’opacifie tardivement.

Dans ces cas, l’imagerie fait aussi le bilan de l’atteinte musculaire réactionnelle (supra et infraépineux ou infraépineux seul en fonction du siège de la compression) ; elle montre la diminution de volume musculaire mais, surtout, quantifie la dégénérescence graisseuse du muscle, qualifiant l’ancienneté de la lésion, celle-ci se marquant par des plages hyperéchogènes ou en hypersignal T1 bien distinctes des fibres musculaires normales.

Bras

A ce niveau ainsi que pour les éléments sous-jacents (coude, avant bras, poignet) l’échographie est la plus performante.

Ce sont surtout les lésions du nerf radial au contact de la corticale humérale qui seront recherchées. En cas de fracture diaphysaire associée à une symptomatologie déficitaire du nerf radial, l’échographie fait la différence entre un nerf intact mais enserré dans la fracture ou le cal, un nerf dilacéré ou rompu et un hématome intra-nerveux.

En l’absence de lésion directe ou indirecte, l’échographie peut également montrer un nerf tuméfié, voire déformé, en amont de l’arcade décrite par Lotem sous la traversée de la cloison intermusculaire externe ou d’une variation d’insertion à l’attache proximale du triceps.
>>> Voir la page relative à la pathologie

De même, une compression du nerf musculocutané est repérable au niveau de la traversée de l’aponévrose brachiale en regard du versant radial du tendon bicipital.

Coude

Trois nerfs susceptibles d’être lésés :  

• le nerf ulnaire passe dans un tunnel ostéofibreux rétro-épicondylien médial fermé par un retinaculum (ligament d’Osborne) pour plonger ensuite entre les 2 chefs du fléchisseur ulnaire du carpe recouverts par le ligament arqué. La surface moyenne du nerf à ce niveau est de 8 mm2 et il présentait 2 ou 3 faisceaux bien distincts. Le nerf peut être l’objet de nombreuses causes de compression chroniques : nodule chondromateux ou ostéochondromateux, kyste articulaire, lipome, synovite hypertrophique, ossification, compression sous l’arcade du fléchisseur ulnaire du carpe… mais surtout chez le sportif, présence d’une hypertrophie progressive d’un chef accessoire du triceps venant, en contraction et/ou en flexion, coincer le nerf contre le versant postérieur de l’épicondyle médial.
  >>> en savoir plus sur le syndrome canalaire du nerf ulnaire au coude
  D’autre part, en raison de l’insuffisance du retinaculum superficiel, rencontrée chez environ 10% de la population, d’une profondeur peu importante de la gouttière ou d’une valgisation excessive, ce nerf peut se mobiliser de manière anormale en flexion et se « luxer » contre la corticale humérale en particulier si le versant médial du triceps se mobilise dans le même temps Des traumatismes directs sont également fréquents à son niveau montrant un nerf tuméfié sans déformation mais avec perte de sa structure fibrillaire.
• le nerf médian présente plusieurs causes de souffrance au niveau du coude. La plus fréquente résulte d’une compression diffuse en cas de pathologie du tendon distal du biceps et de ses enveloppes. D’autres types de compression ont été également décrits : conflit en regard de la palette humérale au passage sous le ligament de Struthers prolongeant l’éperon osseux calcifié,  conflit au passage sous le lacertus fibrosus qui est la membrane attachant le tendon distal du biceps à l’aponévrose superficielle des muscles fléchisseurs. Ce conflit peut survenir en cas d’hypertrophie musculaire (haltérophile par exemple) mais surtout lors de l’épaississement de ce lacertus accompagnant une pathologie de la jonction myotendineuse du biceps, un conflit au passage sous l’arcade du rond pronateur, un conflit au passage sous l’arcade du fléchisseur superficiel des doigts. Le syndrome du nerf interosseux antérieur (NIOA) se détache du médian à 7cms environ de l’épicondyle médial et dont la compression est à l’origine d’une dégénérescence de plusieurs muscles de l’avant bras (long fléchisseur du pouce, fléchisseurs C’est essentiellement la comparaison avec le côté opposé et, en particulier, la tuméfaction du nerf lésé qui permet de soupçonner le diagnostic.
• le nerf radial est surtout atteint après sa division (branche motrice profonde et branche sensitive superficielle). C’est la branche motrice qui est atteinte lors de son passage sous l’arcade du court supinateur (arcade de Fröhse) à l’entrée du nerf entre les 2 chefs de ce muscle. La comparaison avec le côté opposé est impérative car de nombreuses variantes peuvent s’observer. Cette branche motrice peut également être à l’origine d’une forme paralytique générant des lésions dégénératives distales. C’est le syndrome du nerf interosseux postérieur (NIOP) responsable d’une atteinte des muscles extenseurs des doigts.

Avant-bras

A ce niveau, on retrouve les diminutions de volume et la perte de contractibilité des muscles innervés dans les syndromes du nerf interosseux antérieur et du nerf interosseux postérieur

Poignet

• Le syndrome de Wartenberg résulte d’une compression de la branche sensitive du nerf radial. La palpation echographique est électivement douloureuse, mais se retrouve plus fréquemment plus distalement au voisinage des tendons de la première colonne dorsale. On peut observer un névrome à ce niveau à mettre en rapport avec un phénomène compressif extrinsèque (menottes par exemple) ou une lésion post traumatique.
• Le nerf médian dans le cadre d’un syndrome  du canal carpien peut etre tres bien etudié par échographie qui apporte des éléments utiles à un diagnostic difficile en plus de l’EMG : une incurvation du retinaculum de plus de 4 mm sur une coupe axiale, une majoration de la surface du nerf en amont de son passage sous le retinaculum, la limite supérieure variant selon les auteurs de 10 mm2 à 14 mm2, un diamètre axial mesurant plus de 3 fois l’épaisseur du nerf à la partie distale du canal, une diminution de la mobilité longitudinale du nerf lors de l’épreuve dynamique. L’examen recherchera une synovite radiocarpienne et/ou médiocarpienne qui est l’une des causes les plus fréquentes en particulier chez les personnes âgées présentant un remaniement dégénératif sévère, voire une chondrocalcalcinose ou des dépôts amyloïdes en rapport avec une insuffisance rénale. L’échographie dynamique identifie un faisceau musculaire accessoire, une hypertrophie d’un muscle en cas de jonction myotendineuse basse. Les autres causes sont moins spécifiques: ganglion, tumeur (lipome en particulier), exostose, calcification ….

La recherche d’une variation morphologique du canal carpien est tres interessante en pré-opératoire car elle permet de diminuer le risque de lésion iatrogène dans ces variantes anatomiques : artère médiane persistante qui peut être thrombosé, variation de division du nerf médian et en particulier repérage de l’émergence de la branche thénarienne accessoire, bifidité du nerf.
En postopératoire, la section du retinaculum est bien appréciée et on recherche, en cas de symptomatologie persistante ou récidivante, un facteur compressif (et en particulier un hématome) mais aussi une réaction de fibrose avec un épaississement hyperéchogène périnerveux englobant l’enveloppe du nerf.

• L’atteinte du nerf ulnaire au niveau de sa traversée du canal de Guyon est moins fréquente mais elle est parfaitement documentée par l’examen ultrasonore. Des remaniements de l’interligne pisotriquétral adjacent, comme un kyste à point de départ articulaire, une thrombose de l’artère ulnaire jouxtant le nerf dans le canal, voire une autre cause de compression comme un lipome ou un schwanome par exemple sont recherchés. Le facteur compressif le plus fréquent est ici le muscle accessoire (abducteur accessoire du 5 le plus souvent). Le diagnostic différentiel avec une atteinte du tendon fléchisseur ulnaire voisin doit également être effectué de même que la recherche d’une fracture de l’hamulus de l’hamatum (intérêt des clichés radiographiques standard et de la TDM).

L’imagerie est souvent un élément clé qui participe au diagnostic au lmieux orientée par l’examen clinique préalable. C’est au chirurgien de préciser dans son ordonnance ce qu’il attend de l’examen. Siège de la lésion nerveuse périphérique (LNP), importance de la compression et du retentissement sur la structure du nerf, qualité de la vascularisation pérphérique, etat des muscles effecteurs etc…

C’est cette communication indispensable qui permettra au praticien de se focaliser sur le site lésionnel et d’étayer le diagnostic d’une part et de préparer le planning opératoire d’autre part.

• Benchimol R, Ammar A, Campagna R.  Imagerie des syndromes canalaires du membre supérieur. EMC Consult 2020
• Brasseur JL, Sans N. La place de l’échographie dans les syndromes compressifs du membre supérieur. In : Les syndromes canalaires. Vol 23. Supp 1. 2004
• Cyteval C, Sans N, Loustau O. Pathologies nerveuses du membre supérieur. J Radiologie. Vol 89, 10 : 2005
• Drapé JL, Cotten A, Chevrot A. Interet de l’IRM dans les syndromes canalaires du membre supérieur. In : Les syndromes canalaires. Vol 23. Supp 1. 2004