Lésions traumatiques de la branche postérieure du nerf radial

On distinguera les traumatismes fermés des traumatismes ouverts plus ou moins complexes :

Traumatisme fermé : une lésion de la branche motrice peut être présente dans une fracture de Monteggia ou des fractures proximales du radius, le nerf étant soit directement comprimé, soit étiré du fait du déplacement antérieur du radius. Une lésion compressive par un hématome calcifié post traumatique ou une contusion par un choc direct au bord externe du coude et de l’avant-bras sont possibles.

Traumatismes ouverts : ils sont plus fréquents, et la paralysie est le plus souvent totale, engendrée par une interruption complète de la branche motrice. Deux types de traumatisme en sont en général responsables.

Traumatisme par plaies simple

La plaie, occasionnée par un objet pointu et tranchant (bris de verre, couteau…) au niveau du coude et du tiers proximal de l’avant-bras, entraîne une section nette de la branche nerveuse. C’est le traumatisme le plus fréquemment rencontré. C’est aussi à la suite de ce type de traumatisme que, la lésion est le plus souvent méconnue (1/3 des cas), malgré une exploration en urgence avec simplement suture des masses musculaires. Un déficit d’extension des MP des doigts et du pouce après une plaie simple proximale de l’avant-bras doit avant tout faire rechercher une lésion de la branche motrice.

Traumatisme par plaie complexe

Il s’agit de traumatismes graves de l’avant-bras : accident de la voie publique (bras de portière), plaie contuse par machine rotative ou scie circulaire, plaie par arme à feu. Les lésions sont alors pluritissulaires et associent, à la plaie ou à la perte de substance nerveuse, des délabrements cutanés, musculaires ou osseux parfois majeurs. La réparation nerveuse est donc souvent programmée secondairement, après cicatrisation ou couverture cutanée et consolidation des fractures eventuellement associées.

Lésions iatrogènes

Les lésions iatrogènes méritent d’être individualisées, car elles représentent une étiologie fréquente, (jusqu’ à 40% des cas). Les lésions sont souvent liées à une contusion ou une élongation due à des manœuvres d’écartement ou de traction, pouvant provoquer des neurapraxies ou des axonotmésis de degré 2 ou 3 de Sunderland, entraînant des paralysies le plus souvent régressives. Néanmoins, des écrasements majeurs (degré 4 de Sunderland) et des sections accidentelles ne sont pas si rares. Ils peuvent survenir non seulement lors d’ostéosynthèse du radius et de la tête radiale par plaque, par broche ou enclouage verrouillé, ou lors de l’ablation de matériel d’ostéosynthèse, mais aussi au cours de résection de la tête radiale, d’exérèse de lipome profond ou d’autre tumeur, de traitement d’une épicondylite, d’arthroscopie du coude, de résection d’ostéochondrome ou d’une synostose radio-ulnaire, de réinsertion distale du tendon du biceps…

En fait, la branche motrice est extrêmement vulnérable durant tout geste chirurgical effectué au niveau du coude et du tiers proximal de l’avant-bras. Une bonne connaissance de son anatomie est donc indispensable.

La paralysie de la branche motrice du nerf radial se traduit par un déficit moteur touchant l’extension active des articulations métacarpophalangiennes (MP) des doigts et du pouce, l’extension active de l’interphalangienne (IP) du pouce, l’abduction et la rétropulsion active du pouce et l’inclinaison dorso-ulnaire du poignet. L’extension du poignet est conservée grâce à la persistance de l’innervation du long extenseur radial du carpe (LERC) (premier radial) et parfois de celle du CERC. Elle se fait néanmoins en déviation radiale en raison de la paralysie du EUC.

Selon le siège de la lésion traumatique, il peut exister une paralysie du supinateur se traduisant par une diminution de la supination coude en extension, ce qui neutralise l’effet supinateur du biceps. Il n’y a aucun trouble de la sensibilité, sauf en cas d’atteinte associée de la branche superficielle sensitive du nerf radial.

Il faut souligner que la possibilité d’une extension active du poignet confère à cette paralysie basse du nerf radial une relativement bonne tolérance fonctionnelle, ce qui explique parfois le retard diagnostique. De plus, la possibilité d’une extension du pouce et des MP des doigts par effet ténodèse en flexion du poignet peut faire méconnaître la paralysie d’extension active. Celle-ci sera donc le mieux objectivée en maintenant le poignet en extension.

Selon le type et le siège de la lésion, des paralysies dissociées peuvent se rencontrer et ne toucher qu’une partie des contingents musculaires. Un tableau classique de ces paralysies dissociées est celui du « signe des cornes », lié à une atteinte de la branche de l’EC au niveau de l’arborescence de la branche profonde

L’électromyogramme (EMG) n’est pas nécessaire au diagnostic. A distance de la prise en charge d’une lésion traumatique de l’avant-bras, la découverte ou la confirmation de cette paralysie peut nécessiter un EMG précis pour cartographier les lésions, en particulier s’il s’agit d’une atteinte partielle ou dissociée. L’examen a un intérêt pronostique dans les paralysies séquellaires d’un traumatisme fermé ou iatrogène en appréciant le degré de souffrance axonale et les signes de dénervation. L’EMG permet également dans ces cas de dépister des signes de réinnervation infraclinique avec la présence de potentiel d’unité motrice, présents entre le deuxième et le quatrième mois. Leur absence fait porter l’indication d’une exploration en vue d’une neurolyse ou d’une greffe.

Les indications doivent être envisagées en fonction de quatre critères :

• le niveau lésionnel
• le degré d’atteinte nerveuse dans les classifications
• les lésions associées
• le délai de prise en charge de la lésion

Dans le cadre d’une lésion traumatique, l’abord chirurgical doit permettre de repérer le nerf en zone saine de part et d’autre de la lésion, ce qui revient pratiquement à l’aborder sur tout son trajet. Un abord combiné antérieur et postérieur est souvent nécessaire. Le siège de la lésion est guidé par l’emplacement de la plaie ou de la cicatrice initiale. L’intervention est menée sous anesthésie générale ou bloc plexique avec un garrot pneumatique et lunettes grossissantes.

• L’abord antérieur se fait par une incision cutanée curviligne sur 10 cm, partant du pli du coude en dedans du relief du muscle brachioradial (long supinateur). Le nerf est repéré à sa naissance au fond de la gouttière bicipitale externe. L’expansion aponévrotique de l’insertion du CERC, puis la totalité de l’arcade de Fröshe, quand elle existe, doivent être incisées. Le nerf, qui s’engage en profondeur entre les deux chefs du supinateur, est repéré après avoir ligaturé le plexus artérioveineux de Henry qui le surcroise.
• L’abord postérieur permet l’accès aux lésions siégeant dans le supinateur et en aval à l’arborescence terminale du nerf. L’incision cutanée curviligne est d’environ 10 cm et siège à la jonction du tiers supérieur et du tiers moyen de la face postérieure de l’avant-bras, entre le relief du corps musculaire de l’EUC et celui de l’ED. Après l’ouverture de l’aponévrose postérieure, la dissection se poursuit entre ces deux muscles, permettant le repérage distal du tronc nerveux à la sortie du supinateur, dont il faut inciser parfois le faisceau superficiel. L’abord de l’arborescence terminale doit respecter les différentes branches motrices, en particulier les rameaux récurrents ascendants destinés au EUC et à l’ED. Les rameaux destinés au LAP et CEP sont parfois plus facilement abordés en passant entre l’ED et le CERC. Le plan de clivage entre ces deux muscles se fait le plus aisément à partir du tiers moyen de l’avant-bras.
• Une fois la lésion repérée, le geste de chirurgie nerveuse dépendra du type de la lésion et de son ancienneté :
  • Neurolyse : les indications de neurolyse concernent en général les traumatismes fermés et parfois iatrogènes. Elles doivent se discuter en fonction du degré de récupération spontanée clinique, voire électromyographique, après un délai de deux ou trois mois suivant le traumatisme. La libération nerveuse permet de lever une lésion compressive (fibrose cicatricielle périneurale, hématome calcifié, cal osseux…) au contact du nerf qui reste en continuité. La fibrose périneurale est excisée sous microscope opératoire, libérant le nerf sur sa circonférence et sur sa longueur. En fin d’intervention, il faut vérifier la liberté complète de la BPNR en flexion-extension du coude, ainsi qu’en pronosupination. Des aspects trompeurs de pseudo-continuité nerveuse peuvent se rencontrer dans un tableau de paralysie complète sans aucun signe de récupération à l’EMG. Il s’agit de lésions de degré 4 de Sunderland, qui sont notamment le fait des incarcérations de la branche nerveuse dans un foyer de fracture ou sous une plaque d’ostéosynthèse du radius. Une neurolyse conduirait à un échec, et le traitement de ce type de lésion consiste en fait en une greffe nerveuse.
  • Suture nerveuse : la suture nerveuse intéresse les sections simples vues en urgence ou très précocement. La suture est effectuée sous microscope opératoire par des points épipérineuraux au fil 9/0 ou 10/0, à laquelle on associe un fibrinocollage périphérique. Une immobilisation post-opératoire du coude en légère flexion et du poignet en position neutre pendant trois semaines est nécessaire.
  • Greffe nerveuse : La greffe nerveuse concerne les pertes de substance nerveuse et les lésions de degré 4 de Sunderland. Les extrémités nerveuses, une fois repérées, sont préparées sous microscope avec une recoupe jusqu’en zone parfaitement saine. Le lit de la greffe est également préparé soigneusement par une excision de la fibrose. Il est parfois plus facile de commencer par la suture distale de la greffe, en extériorisant le bout distal du nerf par la voie d’abord postérieure. Le greffon est ensuite passé sous la masse musculaire de l’extenseur commun et entre les faisceaux du supinateur, pour être suturé en amont par la voie antérieure. Cet artifice permet d’effectuer plus aisément la suture au niveau distal, qui anatomiquement se trouve en profondeur, d’accès difficile. Lorsque la lésion siège au niveau de l’arborescence terminale du nerf, les différentes branches motrices sont difficiles à distinguer de la fibrose cicatricielle. Il est possible de les repérer en aval avant leur pénétration intra-musculaire par une dissection microchirurgicale au ras des corps musculaires. La dissection remonte ensuite le plus près possible de la lésion, et une greffe de type inter-fasciculaire peut alors être effectuée. Dans cette localisation très distale, la branche terminale sensitive peut être utilisée comme greffon nerveux. En l’absence de certitude on peut être amené à réaliser une neurotisation intramusculaire directe pour réinnerver spécifiquement ce muscle.
• Neurotisation : la neurotisation, d’une ou plusieurs branches terminales du nerf médian sur la branche motrice a été proposé. Mais cette technique n’est pas encore codifiée dans sa réalisation ni dans ses indications.

La chirurgie nerveuse est contre-indiquée dans trois circonstances :

• en présence de lésions musculaires sévères (perte de substance ou fibrose cicatricielle étendue) au niveau de la loge postérieure de l’avant-bras
• chez un patient âgé
• lorsque les lésions nerveuses sont trop anciennes (délai supérieur à un an).

Ces trois circonstances représentent les indications de la chirurgie palliative par transferts tendineux.

Il y a, dans chaque voie d’abord de la région antérieure, externe ou postérieure du coude et du tiers proximal de l’avant-bras, un danger potentiel de lésion de cette branche motrice.

• La voie arthroscopique antéro-latérale comporte un risque qui est diminué si elle est effectuée coude fléchi à 90° et avant-bras en pronation, (prone-position) qui éloigne le nerf en dedans. De plus, si le repère antérieur de cette voie ne dépasse pas 1 cm par rapport au sommet de l’épicondyle, le risque est alors minime.
• La voie antéro-externe du coude de type Henry prolongée en aval, qui permet l’abord articulaire antérieur et l’abord antérieur du radius, doit être réalisée l’avant-bras en supination, ce qui éloigne latéralement le nerf.
• Si l’extrémité supérieure du radius doit être abordée pour une ostéosynthèse, le supinateur sera alors désinséré du radius sur son bord le plus médial et récliné en dehors; le faisceau profond de ce muscle protège ainsi le nerf. Des écarteurs à bout mousse peuvent être placés sur le bord externe du col du radius en veillant à rester au contact de l’os et à éviter un appui latéral trop intensif. Lorsqu’une ostéosynthèse a été effectuée par cette voie, il faudra être très prudnet lors de l’éventuelle ablation du matériel. Un repérage proximal de celui-ci en zone saine est recommandé avant d’effectuer d’autres gestes. Il en est de même chaque fois que cette voie est utilisée pour une chirurgie d’exérèse tumorale (lipomes, kystes, ostéochondromes…), où les conditions anatomiques locales sont également perturbées.
• Les voies externes ou postéro-externes du coude, utilisées principalement pour des ostéosynthèses ou pour l’ablation de la tête radiale, doivent être réalisées en pronation de l’avant-bras, ce qui déplace en avant et en dedans le nerf. Pour aborder le tiers proximal du radius par ces voies prolongées en aval, il faut soit repérer le nerf et son arborescence à sa sortie du supinateur, et soit inciser son faisceau superficiel et rétracter prudemment le nerf, soit sectionner l’insertion du supinateur au raz du périoste et continuer l’abord en aval en écartant en avant le supinateur tout en amenant progressivement l’avant- bras en pronation.
• Par voie externe (Thomson), en passant entre le CERC et l’ED, le risque pour la branche motrice est considérable, car le nerf siège directement dans la voie d’abord. Il est abordé en sectionnant le faisceau superficiel du supinateur. La mise en supination forcée permet de désinsérer du bord radial son faisceau profond et d’aborder la diaphyse radiale. La rétraction latérale du corps de l’ED risque de léser sa branche nerveuse par traction, contusion ou section, que traduit le défaut d’extension des deux doigts centraux en postopératoire (signe des cornes). Prolongée en distal, cette voie d’abord menace directement les branches du LAP, le CEP et le LEP. L’abord postérieur du radius par ce type de voie d’abord doit donc être proscrit.
• Par voie postéro-externe pour l’abord de la tubérosité radiale en pronation forcée, utilisée pour les réinsertions du tendon du biceps, le nerf n’est pas vu, mais il peut être lésé par un écarteur prenant appui sur le col du radius.

Dans les lesions fermés de l’avant-bras, les traumatismes entraînent en général des paralysies plus ou moins complètes par neurapraxie (lésion de type 1 de Sunderland), dont l’évolution spontanée est rapide- ment favorable.

La branche motrice est un nerf essentiellement moteur et situé près de ses effecteurs musculaires. La chirurgie nerveuse effectuée dans de bonnes conditions techniques et avec une bonne ambiance trophique a donc toutes les chances de donner un bon, voire un très bon résultat. Les muscles doivent cependant être réinnervés dans un délai maximum d’un an. Au-delà la chirurgie nerveuse n’est plus efficace.

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