Une anesthésie locale ou loco-régionale (ALR) consiste à inhiber de façon réversible la propagation des signaux le long d’un nerf. Dans une voie nerveuse spécifique, elle va entrainer une analgésie (suppression oui diminution de la sensation de douleur) et une paralysie (perte de puissance du muscle et incapacité a bouger un segment de membre ou un membre).

 Elle s’ « oppose » de façon sémantique à l’anesthésie générale (AG) puisque durant cette dernière le patient dort complètement. En réalité, souvent ces deux techniques ne n’opposent pas du tout et sont au contraire complémentaires. En effet, durant une anesthésie générale l’objectif est d’endormir très profondément le cerveau afin qu’il ne puisse se rendre compte qu’une partie du corps est opérée. De même, en « endormant » le membre opéré avant l’opération, le cerveau ne se rendra pas compte que ce dernier est opéré. Cela va permettre de réaliser une anesthésie générale bien plus légère et par conséquent de réduire les conséquences de cette dernière et améliorer grandement les suites post opératoires (sortie plus rapide de l’établissement, réduction très importante des douleurs post opératoires)

La connaissance du geste à effectuer et de la rapidité de l’opérateur permet de prévoir la durée approximative de l’intervention.

Il existe différents types d’anesthésies locales ou loco-régionales. Les anesthésies loco-régionales, plus efficaces que la simple anesthésie locale, anesthésient un nerf ou un territoire donné, souvent plus large que la zone chirurgicale concernée. Ces techniques permettent d’effectuer des chirurgies de plus grande envergure. Elles nécessitent des doses d’anesthésiques locaux modérées pour une grande efficacité. On distinguera :

• anesthésie topique = de surface : l’anesthésique sous forme de gel ou pommade est déposé sur la muqueuse.
• anesthésie par infiltration : l’anesthésique est déposé à proximité du ou des nerfs à endormir, grâce à une aiguille. Ce type d’anesthésie ne convient que pour les lésions de très petite envergure, comme l’ablation d’un grain de beauté par exemple.
• bloc tronculaire : consiste à infiltrer un tronc nerveux pour obtenir l’anesthésie de son territoire ; par exemple le bloc du nerf cubital entraine l’anesthésie du bord interne de la main.
• bloc plexique : consiste à infiltrer un plexus(ensemble de ramifications nerveurses regroupées dans une même zone, en amont de la zone ou ces dernières donneront ensuite des nerfs périphériques) pour obtenir une anesthésie d’une région entière. Par exemple, l’infiltration du plexus brachial au creux axillaire entraine une anesthésie complète du membre supérieur du dessous de l’épaule au bout des doigts.

Il existe deux facteurs déterminant majeurs :

• Le temps : en effet si l’intervention concerne la main par exemple et que l’intervention est prévue pour durer plus de 30 min on choisira généralement d’endormir tout le bras via un bloc pléxique au creux axillaire (bloc axillaire). En revanche pour une chirurgie courte de la main une anesthésie tronculaire des nerfs de la main au poignet sera tout a fait suffisante.
• La zone : quelque soit la durée prévue, pour une intervention de l’épaule par exemple il conviendra forcement d’endormir toute l’épaule via une anesthésie du plexus brachial au cou dans le défilé interscalenique (bloc interscalenique)

Comme autres considérations, il faudra tenir compte :

• Du garrot pneumatique, qui au-delà d’une durée d’intervention de 30 minutes est la plupart du temps difficilement supporté par le patient.
• Du désir du chirurgien qui préférera conserver la mobilité active de la main et il faudra alors pratiquer un bloc sensitif pur pour conserver la motricité des doigts comme dans certaines arthrolyses ou ténolyses.
• De la possibilité d’une anesthésie générale complémentaire en cas d’une durée très longue, d’une agitation du patient gênant le chirurgien pratiquant une micro-chirurgie ou d’un contexte psychologique particulier.

En l’absence de certitude pré-opératoire c’est l’indication d’un bloc plexique qui prévaut.

L’usage des produits anesthésiants ne posera aucun problème puisque l’éventail des drogues utilisables s’étend d’une anesthésie de courte durée (ex : Xylocaïne) à une anesthésie de longue durée (ex : Ropivacaïne).

En fonction de la pathologie à opérer nous devrons adopter une prise en charge spécifique

• Chirurgie du nerf périphérique au bras ou à la main :

Si le nerf à opérer se trouve au niveau du bras, une anesthésie isolée du bras sera parfaitement possible (accompagné éventuellement d’un médicament sédatif pour améliorer le confort et réduire le stress).

Cette technique permet non seulement d’éviter l’anesthésie générale mais permet aussi de réduire les douleurs post-opératoire, le membre restant endormi 24 à 48h, ce sera autant de temps passé sans aucune douleur.

Le traitement antalgique prescrit en consultation d’anesthésie permettra de prendre ensuite le relai pour assurer un confort et une gestion optimale d’éventuelles douleurs.

• Chirurgie du plexus :

Dans le cadre d’une chirurgie du plexus les choses sont différentes.

En effet le plexus nerveux étant lui-même souffrant il n’est pas possible de mettre à son contact des anesthésiques locaux. De plus la zone à opérer est souvent techniquement impossible à endormir de façon segmentaire soit parce que les nerfs devront être testés durant l’opération (et ne peuvent être endormis sous peine ne pouvoir être testés) soit parce qu’aucune technique d’anesthésie loco-régionale est simplement impossible dans ces zones. L’anesthésie devra donc être générale.

Dans notre établissement nous réalisons des anesthésies générales modernes, sans utilisation de médicaments opiacés (dérivés de la morphine).

Cette technique permet de réduire les complications post-opératoires telles que les nausées-vomissements, les difficultés à uriner ainsi que la constipation.

Elle permet également de réduire le risque de trouble respiratoire secondaire à l’anesthésie générale et permet enfin et surtout de réduire les douleurs post-opératoires, chez des patients parfois déjà douloureux avant d’être opérés.  

A noter également que très souvent nous réalisons des anesthésies-générales sans intubation, évitant ainsi le recours systématique à des médicaments pourvoyeurs d’allergies et réduisant le risque de mal de gorge en post-opératoire.

La réalisation d’une anesthésie loco-régionale impose les mêmes règles de sécurité que celles pratiquées pour une anesthésie générale, c’est à dire :

• Une consultation d’anesthésie
  • Avec information du patient sur la technique envisagée et remise d’un document écrit.
  • Savoir si le patient sera capable de participer et d’accepter une anesthésie loco-régionale.
  • Rechercher un traitement pouvant interférer avec l’administration d’anesthésiques locaux.
  • Découvrir les contre-indications éventuelles.
  • Pratiquer un examen clinique, permettant de mettre en évidence un déficit sensitivo-moteur préalable, à consigner dans le dossier anesthésique.
  • Prévoir un bilan cardiaque et/ou d’hémostase éventuelle (en profiter par exemple pour arrêter ou modifier un traitement par anti-agrégants plaquettaires ou anti-coagulants).
  • Respecter les règles du jeûne pré-opératoire en les adaptant à l’anesthésie pratiquée.

• Le contexte de l’urgence réduit le temps disponible pour l’information, mais ne dispense pas de dresser par écrit un inventaire le plus exhaustif possible.

• Le monitorage du patient sera systématique.
  • Abord veineux controlatéral au côté de l’intervention.
  • Préparation et disponibilité immédiate des médicaments ainsi que du matériel habituel de réanimation.

A l’heure actuelle, l’usage du neurostimulateur n’est plus conseillée pour faciliter la réalisation un bloc plexique ou tronculaire.

Actuellement la technique de référence pour la réalisation d’un bloc tronculaire ou d’un bloc plexique est l’ultrasonographie. En effet, le repérage échographique à considérablement amélioré l’efficacité et réduit les complications des anesthésies locoregionales. L’objectif est simple : visualiser conjointement les vaisseaux sanguins, les nerfs et l’aiguille utilisée. Cela va permettre d’injecter au plus près des nerfs et ainsi de limiter la quantité de produit utilisé, tout en évitant de piquer le nerf ou les vaisseaux sanguin avoisinants. La réduction de volume injecté à permis de réduire énormément les surdosages, et la visualisation de l’aiguille à quant à elle immensément réduit les conséquences neurologiques péjoratives (en comparaison des techniques d’injection à l’aveugle durant la neuro stimulation)

Nous ne décrirons que celle utilisées dans notre unité chirurgicale et dont nous avons l’expérience, l’appréciation du rapport bénéfice/risque restant la priorité absolue. Nous avons volontairement écarté les blocs infra-claviculaires qui présentent à notre point de vue des risques de complications disproportionnés (pneumothorax) par rapport au type de chirurgie pratiquée.

Les blocs tronculaires proximaux

le bloc interscalénique :

Sous échographie, on repère les troncs nerveux cheminants entre les muscles scalène antérieur et moyen, sous le muscle sternocléidomastoïdien. Ponction sous échographie à la base du cou du coté opéré. L’injection à leur contact permettra une insensibilisation complète de l’épaule.

Le bloc supra-claviculaire :

Ponction échoguidée dans le creux susclaviculaire. Sous échographie, on visualise le paquet nerveux au contact de l’artère subclaviculaire et l’injection autour de ce dernier procurera une anesthésie de qualité de la région du coude. Idéal pour l’anesthésie du coude lorsque ce dernier est immobilisé par un plâtre ou que la douleur l’empêche de s’étendre.

Le bloc axillaire :

C’est le plus répandu. La sonde échographique est placée dans le creux de l’aisselle. Il permet d’anesthésier d’une seule ponction les nerfs médian, ulnaire, radial, musculo-cutané, cutané médial du bras et cutané médial du bras, insensibilisant alors tout le bras.

Le repère principal est l’artère axillaire et le point de ponction se situe à l’emplacement où l’artère est le mieux perçue dans le creux axillaire. La ponction se fait avec un angle de 20 à 30 degrés par rapport au plan cutané sur une distance de quelques millimètres, en se dirigeant vers le nerf médian, situé le plus souvent au dessus de l’artère.

Le nerf musculo-cutané doit être bloqué en dehors de la gaine.

Les blocs nerveux tronculaires distaux au poignet

Cette fois ci la ponction échoguidée se fait sur la face antérieure du poignet environ 3 cm au dessus du canal carpien. Ici, les trois nerfs (médian ulnaire et radial) sont visibles dans le même plan et peuvent être anesthésiés conjointement (pour une chirurgie d’une zone étendue de la main) ou séparément (bloc ulnaire pour une chirurgie du 5eme rayon par exemple).

Le bloc du nerf médian :

Le point de ponction se situe entre les deux tendons palmaires environ 3 à 5 cm au dessus du 1^er pli de flexion du poignet avec un angle d’environ 45° par rapport à la peau.

L’aiguille est plutôt dirigée en direction céphalique pour permettre d’atteindre la branche thénarienne.

Le bloc du nerf radial :

Le point de ponction est situé au bord latéral externe de l’avant bras, 4 à 5 cm en amont de la base de la tabatière anatomique.

Le bloc du nerf ulnaire :

On prendra comme repère le tendon du muscle fléchisseur ulnaire du carpe. L’aiguille est introduite en arrière du tendon avec un angle de 45° dirigée vers le coude et sous le tendon et à environ 5 cm au dessus du pli de flexion du poignet.

Le bloc de la gaine des fléchisseurs ou anesthésie intra-thécale

C’est un bloc particulier à la fois dans sa réalisation et dans son indication.

L’asepsie doit être draconienne pour éviter une infection de la gaine.

La ponction est un peu douloureuse et le patient doit en être prévenu. Elle a lieu dans la paume de la main. L’aiguille de type intradermique, non montée sur la seringue, est introduite avec un angle de 45° vers le doigt, au niveau du pli cutané de flexion métacarpo-phalangien.

La bonne position de l’aiguille dans la gaine tendineuse est attestée par sa mobilisation lors des mouvements de flexion du doigt. L’injection doit s’effectuer sans résistance.

Les produits utilisés sont soit la Ropivacaïne 0.75%, soit la Bupivacaïne 0.5% : 3 à 5 ml d’anesthésique sont suffisants pour une durée d’environ 18h.

Il est doit être utilisé exclusivement pour une intervention de brève durée concernant les 2^ème 3^ème et 4^ème doigts (suture de plaies, excision partielle ou repositionnement d’ongle, extraction de corps étrangers ou incision de panaris).

Il faut noter que la face dorsale de la 1^ère phalange n’est pas bloquée.

Le bloc en bague ou à la racine du doigt est à éviter en raison des complications possibles (lésion vasculaire, spasme avec occlusion artériel).

L’anesthésie loco-régionale intra-veineuse : ALRIV

Ce type d’anesthésie n’est plus pratiquée dans notre département en raison des complications possibles dont la principale est le lâchage du garrot, responsable d’un bolus intra-veineux rapide dans la circulation, pouvant entraîner une crise convulsive généralisée ou un accident cardiaque grave.

Il existe en outre d’autres inconvénients :

• La mise en place de la bande d’Esmarch est douloureuse selon la pathologie pré-existante, (fracture par ex.)
• On ne peut jamais dégonfler le garrot avant 20 à 30 minutes.
• L’impossibilité de lâcher le garrot interdit toute hémostase précise.
• On ne peut pas injecter certains produits comme la Bupivacaïne qui reste strictement contre-indiquée à cause du risque cardiaque mortel.

Une fois le bloc réalisé, il faut toujours l’évaluer avant d’autoriser le début de l’acte chirurgical. Quelle que soit l’habilité de l’opérateur, un échec, en général partiel, est toujours possible. Le test de réussite porte sur la sensibilité au froid et la sensibilité au tact.

• Interscalenique : insensibilité et immobilité de l’épaule.
• Supraclaviculaire ou axillaire : insensibilité et immobilité de l’ensemble du bras en dehors de l’épaule
• Blocs distaux : insensibilité sans perte de motricité de la main.

Il existe des zones électives à vérifier comme :

• La face dorsale de la 1^ère commissure du 2^ème doigt pour le nerf radial.
• La face palmaire du 2^ème doigt pour le nerf médian.
• Le bord interne du 5^ème métacarpien pour le nerf ulnaire.
• Le bord externe de l’avant bras pour le cutané médial.
• La face externe de l’avant bras pour le nerf musculo-cutané.

Les complications liées à la ponction

• Malaise vagal :

La bradycardie est secondaire à l’hypertonie parasympathique provoquée par la douleur de la ponction et / ou de l’injection dans un contexte d’anxiété. Le principe du traitement repose l’arrêt de la stimulation douloureuse, l’oxygène à 100% et l’injection d’atropine intra-veineuse.

• Traumatisme nerveux :

Les complications neurologiques secondaires sont liées à un traumatisme nerveux direct ou à une lésion ischémique par compression. Ce traumatisme se traduit par une douleur intense, en éclair, fulgurante, irradiant le long du trajet du nerf. Elle peut être déclenchée par la ponction ou l’injection de la solution anesthésique. Cette complication est prévenue par des ponctions prudentes et l’utilisation d’aiguilles à biseau court et aussi par l’utilisation de la neurostimulation.

• Complications septiques :

Elles sont favorisées par une antisepsie insuffisante ou une infection à proximité du point de ponction. A noter qu’un panaris n’est pas une contre-indication à la réalisation d’une anesthésie loco-régionale.

Les complications liées au produit employé

L’allergie aux anesthésiques locaux de type amide est exceptionnelle. Il faut éliminer les anesthésiques locaux de la même classe. Dans la majorité des cas, c’est le conservateur utilisé dans les solutions adrénalinées qui est en cause.

• Les solutions adrénalinées : leur passage intra-vasculaire peut être source d’hypertension et de malaise. C’est la raison pour laquelle dans notre structure nous n’utilisons pas ce type de produit

La toxicité systémique des anesthésiques locaux

La détection se fera par l’observation et l’interrogatoire du patient qui décrira entre autres : des bourdonnements d’oreilles , une hyperacousie, des dysesthésies péribuccales, un goût métallique, une sensation de malaise, une logorrhée.

Le principe du traitement repose sur l’arrêt de l’injection, oxygénation à 100%, anti-convulsivants intra-veineux prêt, antagonisation pour une solution lipidique chélatrice (intralipide).

Certaines sont formelles :

• Refus du patient.
• Infection au point de ponction.
• Troubles acquis ou constitutionnels de la coagulation risquant d’entraîner un risque hémorragique ou un hématome.
• Allergie vraie à un agent de la classe correspondante.

D’autres sont motivées par l’existence de certaines maladies susceptibles d’être aggravées par l’anesthésie : toutes les neuropathies évolutives.

• Cas des douleurs chroniques :

Les lésions neurologiques nécessitants une intervention chirurgicale sont souvent associées à d’importantes douleurs chroniques pré-opératoires.

Ces douleurs tout a fait particulières ne sont pas toujours sensibles aux antalgiques habituels. Pour cette raison un traitement antalgiques adapté pourra vous être prescrit dès votre consultation d’anesthésie permettant souvent de réduire les douleurs déjà avant l’opération et surtout il permettra de réduire d’autant plus les douleurs post-opératoires associées à la chirurgie.

Ces traitements d’une durée d’un a trois mois ont largement montrés leur efficacité par le passé vous assurant un confort optimale des le début de votre prise en charge.

Enfin dans le cas de douleurs chroniques secondaires à une lésion nerveuse du membre, l’anesthésie loco-régionale utilisée pour l’opération peut conduire d’elle-même à interrompre le cercle vicieux électro-chimique responsable des douleurs neurologiques, améliorant ainsi les douleurs.

 Quelle que soit votre pathologie, les tenants, les aboutissants et les particularités anesthésiques liés à votre pathologie vous seront expliqués durant votre consultation d’anesthésie.

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