Anatomie du faisceau postérieur et de ses branches

Une fois formé à partir des 3 divisions postérieures, le faisceau postérieur donne naissance à plusieurs branches collatérales.

• Le nerf scapulaire supérieur contient principalement des fascicules de C5 et C6, et parfois des fibres de C7 (Chen et al., 2013). Il naît principalement du faisceau postérieur, mais peut également provenir du nerf axillaire (Tubbs et al., 2007), voire de la division postérieure du tronc supérieur (Chen et al., 2013), ou directement des racines de C4, C5 et C6 (Bergman et al., 2006). En règle générale, il s’agit d’un seul tronc nerveux d’un diamètre moyen de 2,3 mm, mais qui peut se présenter sous la forme de deux voire trois branches (Tubbs et al., 2007). Le nerf fait se dirige vers le bas à partir de son point de ramification, sa longueur varie de 3,6 à 8 cm (moyenne 5 cm) jusqu’à son point de pénétration dans la moitié supérieure du muscle sub-scapulaire (Tubbs et al., 2007). Ce muscle triangulaire, l’un des quatre muscles de la coiffe des rotateurs, il s’étend de la face ventrale de la scapula à la petite tubérosité de l’humérus. Il est le rotateur interne le plus puissant de l’épaule (Russell et McGillicuddy, 2012).
• Le nerf sub-scapulaire supérieur innerve la moitié supérieure du muscle et le nerf sub-scapulaire inférieur innerve la moitié inférieure (Kasper et al., 2008; Tubbs et al., 2007).
• Le nerf sub-scapulaire inférieur est souvent décrit comme la branche collatérale la plus distale provenant directement du faisceau postérieur. En plus de sa contribution motrice au muscle sub-scapulaire, il fournit également l’innervation motrice du muscle grand rond. Ici, il pénètre dans le muscle à sa portion inférieure et médiale juste en amont de la naissance du tendon (Russell & McGillicuddy, 2012; Tubbs et al., 2007). La longueur du nerf sub-scapulaire varie de 1,5 à 6,2 cm (moyenne 3,5 cm) jusqu’à sa terminaison au muscle sub-scapulaire, et de 7,1 à 11,4 cm (moyenne 9,5 cm) à sa terminaison dans le grand rond (Tubbs et al., 2007). Les fibres en provenance de C7 sont majoritaires et les fibres en provenance de C6 sont présentent dans la plupart des fascicules (Moore et al., 2010).

• Le nerf thoraco-dorsal (ou sub-scapulaire moyen) représente la plus constante des branches collatérales du faisceau postérieur. D’un calibre plus important que les deux précédents, avec un diamètre moyen de 2,6 mm, comparativement à 2,3 et 1,9 mm dans les nerfs sub-scapulaires supérieur et inférieur, respectivement (Tubbs et al., 2007). Il fournit à lui seul l’innervation du muscle latissimus dorsi. Pour Tubbs et al. (2007), le nerf thoraco-dorsal est unique, d’une longueur de 8,5 à 20 cm (en moyenne 13,7 cm). Plus de la moitié des faisceaux moteurs du nerf proviennent de la racine C7 (tronc moyen) le reste étant le plus souvent dérivé de C6 et C8 (Lu, JG, Wang et Gu, 2008). Lu et coll. (2008) ont étudié la disposition fasciculaire de la racine C7 et du tronc moyen et ont constaté que, à proximité du point de ramification du tronc principal entre les nerfs sub-scapulaires supérieur et inférieur, les fascicules du nerf thoraco-dorsal provenaient de la partie inféro-médial du faisceau postérieur. Après son émergence, le nerf descend le long de la paroi thoracique postéro-latérale, couché sur le muscle serratus antérieur et accompagné par l’artère et la veine thoraco-dorsale. Le nerf se ramifie en une division supérieure et une inférieure, la première prenant une trajectoire transversale parallèle au bord supérieur du muscle, et la seconde descend vers le bas jusqu’à la crête iliaque postérieure (Bartlett et al., 1989; Zin et al. ., 2012).

Le faisceau postérieur se termine en deux branches terminales : le nerf axillaire et le nerf radial.

• Le nerf axillaire est composé de fibres nerveuses de C5 et C6 (Apaydin et al., 2010 ; Duparc et al., 1997). Le premier segment du nerf axillaire a une longueur moyenne de 3,5 cm depuis son origine jusqu’au muscle sub-scapulaire (Duparc et al., 1997). Il chemine ensuite à peu près horizontalement et légèrement en arrière sur 14 mm jusqu’au chef long du triceps brachial où il se trouve dans l’espace quadrangulaire de l’épaule (anciennement nommé trou carré de Velpeau) (Apaydin et al., 2010 ; Duparc et al., 1997; Loukas et al., 2009). Cet espace est délimité en haut par le muscle petit rond, en bas par le muscle grand rond, en dedans par le chef long du muscle triceps brachial, et latéralement par le col chirurgical de l’humérus. Le nerf chemine du triceps à l’humérus sur environ 11,5 mm de longueur (Tubbs et al., 2001, 2005). Le nerf axillaire reste mono fasciculaire jusqu’à environ 3,5 cm en amont de l’espace quadrangulaire, puis il se divise le plus souvent en fascicules antérieur (supéro-latéral) et postérieur (inféro-médial) (Aszmann et Dellon, 1996). La division postérieure, qui mesure près de 5 cm en regard de l’humérus, se divise en une branche destinée au muscle petit rond, une branche sensitive pour le moignon de l’épaule, et abandonne fréquemment une branche motrice pour le faisceau postérieur du deltoïde (Ball, Steger, Galatz et Yamaguchi, 2003 ; Loukas et al., 2009). La branche motrice du muscle petit rond mesure généralement 2 cm et se compose de deux fascicules. La branche cutanée latérale innervant le moignon de l’épaule est composée de 3 à 5 fascicules et mesure environ 8 cm. La branche antérieure alimente le deltoïde antérieur, moyen et parfois même postérieur et mesure environ 5,5 cm (Aszmann & Dellon, 1996 ; Loukas et al., 2009). Cette branche antérieure fournit également une à deux branche(s) articulaire destinée(s) à l’articulation scapulo-humérale (Aszmann et al., 1996).

• La deuxième branche de division terminale constitue le nerf radial. Ce nerf contient des fibres nerveuses en provenance des racines C5, C6, C7 et C8. Il chemine profondément jusqu’à l’artère axillaire en parcourant une distance de 10,9 à 17 cm jusqu’à la diaphyse humérale (Artico et al., 2009 ; Bono et al., 2000 ; Guse & Ostrum, 1995). Les premières branches collatérales alimentent les différents chefs du muscle triceps brachial. Elles émergent à différents niveaux, la première étant toujours celle destinée au chef long. (Gerwin et al., 1996, Sunderland, 1945). Le nerf radial après avoir cheminé en avant du tendon du muscle grand rond, quitte le compartiment antérieur du bras et s’engage dans le compartiment postérieur accompagné de l’artère brachiale profonde. (Carlan et al., 2007). À ce niveau, le nerf est composé de 1 à 11 fascicules relativement gros (Sunderland, 1945). Le nombre de branches collatérales destinées à chaque chef du muscle triceps brachial varient de 1 à 3. Le chef long est doté de 1,2 branches, le chef médial de 1,3 et le chef latéral de 1,7 (Cho et al., 2013). La branche collatérale destinée au chef médial poursuit sa course vers le coude en se portant latéralement pour fournir l’innervation motrice au muscle anconé (Carlan et al., 2007). 

• Le tronc du nerf radial chemine de manière spiralée le long du tiers moyen de l’humérus, traverse le septum inter-musculaire latéral à environ 12 cm en amont de l’épicondyle latéral. (Artico et al., 2009 ; Bono et al., 2000; Carlan et al., 2007 ; Tubbs et al., 2009). Ici, le nerf contient 4 à 24 fascicules de taille intermédiaire (Sunderland, 1945) et est apposé sur la diaphyse humérale au sein d’un sulcus sur une longueur de 6 à 10 cm. (Carlan et al., 2007 ; Gerwin et al., 1996; Tubbs et al., 2010). Le septum inter-musculaire est une bande de tissu conjonctif mince et rigide qui prend naissance au bord latéral de l’humérus (en dessous de l’insertion du muscle deltoïde) et se fixe en bas à l’épicondyle latéral. Le nerf radial traverse ce septum à environ 10,2 cm en amont de la capsule articulaire du coude (Carlan et al., 2007 ; Gerwin et al., 1996; Hash et Bogner, 2010; Tubbs et al., 2010). À proximité de la traversé du septum, émerge le nerf cutané postérieur de l’avant-bras (Carlan et al., 2007 ; Cho et al., 2013; MacAvoy, Rust, & Green, 2006). Il traverse le fascia commun postérieur (recouvrant le chef latéral du triceps) pour devenir sous-cutané à l’approche du coude (Carlan et al., 2007). Il innerve la sensibilité de la face dorsale de l’avant-bras. Dans cette région postérieure, il contracte des anastomoses avec les nerfs cutanés médial et latéral de l’avant-bras (Hannouche et al., 2009; MacAvoy et al., 2006; Sunderland & Walshe , 1968).

Le tronc du nerf radial à ce niveau (au-dessus de la fosse cubitale), est composé de 9 à 17 fascicules avec une section transversale totale de 5,63 à 9,65 mm2. Il se compose de fascicules antérieurs destinés aux extenseurs des doigts, de fascicules intermédiaires destinés aux extenseurs du poignet et de fascicules sensitifs situés latéralement (Chakravarthy et al., 2009 ; Pet et al., 2011). Avant d’atteindre la fosse cubitale, plusieurs autres branches motrices émergent du tronc principal. Bien que le muscle brachial reçoive l’essentiel de son innervation du nerf musculo-cutané, le nerf radial abandonne parfois une ou plusieurs branches à ce muscle. Cette branche émerge en moyenne à 6,5 cm en amont d’une ligne bi-épicondylienne. Elle pénètre le muscle à 5 cm en amont de cette ligne (Cho et al., 2013). En dehors de ces branches les plus proximales, le nerf radial s’étend le long du bras essentiellement comme un tronc non ramifié. Au coude, le nerf radial se situe en profondeur entre les muscles brachio-radial et brachialis (Hash et Bogner, 2010 ; Vrieling et al., 1998). Au sein du sillon compris entre ces eux muscles, le nerf radial abandonne plusieurs branches collatérales motrices : pour le muscle brachio-radialis ; pour le muscle long extenseur radial du carpe ; pour le muscle court extenseur radial du carpe. Puis il se divise en ses deux branches terminales : branche sensitive superficielle et le nerf inter-osseux postérieur (Cho et al., 2013). Une à trois branches alimentent le muscle brachio-radialis, le seul muscle innervé par le nerf radial qui ne soit pas un muscle extenseur. Cette branche prend généralement naissance à 5 cm en amont de l’épicondyle latéral et pénètre dans le muscle à 3,8 de cette éminence. La branche destinée au long extenseur émerge à environ 3,5 cm de l’éminence latérale (Cho et al., 2013). Cependant son origine est variable, pouvant naitre de la branche sensitive, voire du nerf inter-osseux postérieur. (Sunderland et Walshe, 1968). La branche destinée au court extenseur radial du carpe naît en dessous de l’épicondyle à 4,4 cm de l’éminence. Elle présente aussi une variabilité d’origine, pouvant provenir de la branche sensitive terminale (Cho et al., 2013). Les branches motrices destinées au muscle supinateur sont difficilement individualisables des rameaux articulaires destinés à la capsule de l’articulation huméro-radiale. Elles sont habituellement au nombre de deux (Sunderland et Walshe, 1968).

Dessins représentant le trajet à l’épaule et au bras à droite du nerf médian. La vue B de gauche, représente ce trajet après excision sub-totale du muscle triceps brachial.

• Le nerf inter-osseux postérieur, composés de fibres motrices destinées aux muscles extenseur à l’avant-bras s’engage dans le tunnel radial en dessous du faisceau superficiel (huméral) du muscle supinateur (Bevelaqua et al., 2012; Hash & Bogner, 2010; Loukas et al., 2008). Ce tunnel s’étend sur environ 5 cm jusqu’au bord distal du supinateur (Vrieling et al., 1998, Sunderland et Walshe, 1968 ; Vrieling et al. , 1998). Ce bord proximal du faisceau superficiel du muscle supinateur est épaissi, tendineux, connu sous le nom d’arcade de Fröhse. Décrit pour la première fois en 1908 par Fritz Fröhse (Fröhse & Frankel, 1909). Elle se présente comme une languette semi-circulaire de 1 cm qui peut être compressive chez certains patients, conduisant au syndrome de compression du tunnel radial (Berton et al., 2013 ; Spinner, 1968). Le nerf inter-osseux postérieur poursuit sa course dans le compartiment postérieur de l’avant-bras entre les muscles extenseurs superficiels et profonds. Il abandonne des branches motrices aux à l’ensemble des extenseurs des doigts et du pouce (Tubbs et al., 2010 ; Vrieling et al., 1998). On compte habituellement six branches collatérales de proximal à distal : muscle extenseur ulnaire du carpe ; extenseur du 5^e doigt ; extenseur des doigts ; court extenseur du pouce ; long extenseur du pouce ; long abducteur du pouce ; et extenseur de l’index (Abrams et al., 1997 ; Tubbs et al., 2010). Le nerf se termine en un phylum terminal, distribuant des branches articulaires sensitives au poignet (Cravens et Kline, 1990).

Trajet de l’ensemble du nerf radial au membre supérieur. Vue de face, avec l’avant-bras positionné en pronation maximale.

• La branche sensitive superficielle du nerf radial est composée d’une gamme de 2 à 6 fascicules (Sunderland, 1945). Après son émergence de la fosse cubitale, il chemine sous le muscle brachio-radial aux deux tiers proximaux de l’avant-bras. Il apparait superficiellement en regard de la divergence des tendons des muscles long abducteur et court extenseur du pouce. A son arrivé au sommet de la tabatière anatomique, il se divise en branches médiale et latérale (Sunderland & Walshe, 1968). Ces branches se divisent ensuite en branches digitales dorsales innervant la peau du pouce dorsal, la face dorsale de la première commissure, la face de l’index, et une partie radiale dorsal du 4^e doigt (Tubbs et al., 2010).

Nerfs sub-scapulaires supérieurs et inférieurs

L’abord chirurgical typique du faisceau postérieur s’effectue par une exposition infra-claviculaire du plexus brachial. L’incision cutanée s’étend du bord inférieur de la clavicule, dans le sillon delto-pectoral, dans la région axillaire antérieure. Cette incision peut être prolongée vers la base de la pyramide axillaire en cas de nécessité d’un abord conjoint du nerf axillaire. Le faisceau postérieur s’aborde profondément, en dessous du muscle grand pectoral et en arrière du faisceau latéral. Les branches terminales de ce faisceau peuvent également abordées par cette voie (Kline et al., 2001). Le repère crucial dans cette région est le processus coracoïde, le nerf sub-scapulaire supérieur pénètre la partie haute du muscle sub-scapulaire à 3,2 cm en dedans de la base de la coracoïde, cette distance diminue pour n’être que de 2,4 cm en rotation externe (Denard et al., 2013). En position neutre, le nerf sub-scapulaire supérieur pénètre dans le muscle à 2,5 – 4,0 cm de l’articulation scapulo-humérale (Kasper et al., 2008 ; Yung et al., 1996). Ce nerf se trouve typiquement dans un triangle décrit par Tubbs et al. (2001) afin de localiser les nerfs, axillaire et musculo-cutané. Ce triangle est délimité par le muscle petit pectoral, le muscle coraco-brachial et le tiers externe de l’artère axillaire. Le nerf sub-scapulaire inférieur pénètre lui, dans le muscle sub-scapulaire 4,3 cm en dedans de l’émergence du nerf axillaire. En rotation externe, cette longueur devient 3,4 cm (Denard et al., 2013). Le nerf sub-scapulaire pénètre dans le muscle à 2,3 – 4,8 cm de l’articulation scapulo-humérale (Kasper et al., 2008 ; Yung et al., 1996). Ce nerf abandonne également une branche motrice pour le muscle grand rond. Le point de pénétration du nerf au muscle est estimé en moyenne à 30 % de la longueur du muscle (mesure effectuée à partir de son insertion humérale) (Wang et al., 1999).

Nerf thoraco-dorsal (nerf sub-scapulaire moyen)

Ce nerf est le nerf moteur du muscle latissimus dorsi. Il naît du faisceau postérieur et chemine vers le bas le long de la paroi thoracique postéro-latérale, accompagné de l’artère sub-scapulaire. Il est appliqué sur les digitations du muscle serratus antérieur (Kline, Hudson et Kim, 2001)

Dans la fosse axillaire, il émerge en dessous de la veine axillaire et de la veine thoracique latérale. Son trajet devient oblique pour rejoindre les vaisseaux sub-scapulaires. Avec les vaisseaux sub-scapulaires, il pénètre face inféro-latérale du muscle latissimus dorsi à environ 2 cm du bord médial du tendon-muscle, et se trouve généralement superficiel et latéral par rapport aux vaisseaux (Bartlett et al., 1989 ; Tubbs et al., 2010; Zin et al., 2012). Dans le muscle, il se ramifie en divisions supérieure et latérale afin d’alimenter l’intégralité du muscle, la première prenant une trajectoire transversale parallèle au bord supérieur du muscle et la seconde continuant en bas vers la crête iliaque postérieure (Bartlett et al., 1989 ; Zin et al., 2012).

Nerf axillaire

Vue postérieure d’une épaule droite. Émergence des nerfs axillaire et radial.

Le nerf axillaire peut-être abordé à la fois par voie antérieure et/ou postérieure. Pour l’abord antérieur, on pratique une voie infra-claviculaire, s’étendant au sulcus delto-pectorale. Après avoir dissocié les muscles, grand et petit pectoraux, la face antérieure du faisceau latéral est exposé, le faisceau postérieur étant situé en profondeur, en dessous du latéral. L’origine du nerf axillaire peut être retrouvée, qu’après avoir exposé le point d’entrée du nerf musculo-cutané dans le muscle coraco-brachial, cette origine se situe à l’aplomb de se repère (Kline, Hudson, & Kim, 2001). D’une autre manière, le nerf peut être identifié au doigt en prenant comme repère le processus coracoïde et la terminaison du muscle petit pectoral, son origine se situe à environ 4 cm en dessous (Tubbs et al., 2001).

Depuis son origine, le nerf suit un trajet oblique en bas et en dehors, on le retrouve au sein d’un triangle contenant le nerf sub-scapulaire inférieur. L’espace est délimité en bas par le tiers latéral de l’artère axillaire, médialement par le bord latéral du petit pectoral et latéralement par le bord médial du muscle coraco-brachial (Apaydin et al., 2010 ; Tubbs et al., 2001). Ici, son diamètre est de 3,5 mm et se situe dans la région supero-médiale de cette espace triangulaire. Cet espace triangulaire peut être divisé en deux, l’une supérieure et l’autre inférieure en construisant une ligne imaginaire du point médian de la bordure médiale au point inféro-latéral. Le nerf axillaire occupe la partie supérieure du triangle (Apaydin et al., 2007).

Le nerf chemine sur le muscle sub-scapulaire, puis se dirige vers l’arrière pour entrer dans l’espace quadrangulaire. La hauteur moyenne de l’espace est de 2,5 cm, avec une largeur d’environ 2,5 cm. Le nerf axillaire est généralement la structure la plus, supérieure et latérale au sein de cet espace. Il se rapproche étroitement du col chirurgical de l’humérus accompagné du pédicule circonflexe huméral postérieur. En moyenne, la distance entre le bord latéral du muscle sub-scapulaire et l’entrée du nerf axillaire dans l’espace quadrilatère est de 1,8 cm (Apaydin et al., 2007).

Le nerf axillaire se divise généralement en une branche antérieure et une postérieure au sortir de l’espace quadrangulaire, à l’aplomb du tubercule infra-glénoïdien. (Ball et al., 2003 ; Loukas et al., 2009 ; Tubbs et al., 2005). La branche postérieure est en situation médiale et superficielle par rapport à la branche antérieure, à environ 1 cm latéralement par rapport au bord glénoïdien (Ball et al., 2003). A partir de ce point, la branche antérieure suit un parcours latéral vers le col chirurgical de l’humérus. La branche postérieure court le long de la face latérale du chef long du triceps brachial et, abandonne une branche au petit rond mesurant environ 2,1 cm. Une deuxième branche de 8,1 cm traverse le fascia musculaire pour devenir sous-cutanée, innervant la peau latérale de la région deltoïdienne (Ball et al., 2003 ; Loukas et al., 2009).

Pour effectuer un abord postérieur du nerf axillaire, le patient sera installé soit en décubitus ventral, soit en latéral. L’incision cutanée suit le bord postérieur du faisceau postérieur du muscle deltoïde en S italique (lazy S des anglo-saxons). On sépare le chef long du triceps de la naissance du chef latéral, le muscle petit rond sera écarté vers le haut. (Kline, Hudson et Kim, 2001). Une dissection profonde permet d’exposer le nerf et les vaisseaux circonflexes postérieurs. Le repérage de la face postérieure du tendon du muscle grand rond permet d’aborder l’intervalle triangulaire ou apparaît du nerf radial et l’artère brachiale postérieure. Cette relation étroite permet les transferts nerveux à type de neurotisation entre la branche du long triceps et le nerf axillaire. (Colbert & Mackinnon, 2006 ; Witoonchart et al., 2003).

Nerf radial au segment brachial

L’abord standard du nerf radial dans la partie haute du bras suit une incision entre les muscles biceps et triceps le long de la face latérale du bras, le nerf se trouvant sous les fibres du chef latéral du muscle triceps brachial. Afin d’aborder le nerf plus bas l’incision s’étend le long du sulcus entre le biceps et le relief du muscle brachio-radialis jusqu’à la fosse cubitale. La branche de division sensitive du nerf radial est située superficiellement alors que le nerf inter-osseux postérieur s’engage profondément vers le compartiment postérieur de l’avant-bras (Kline et al., 2001).

Le nerf radial se situe en arrière de l’artère axillaire puis de l’artère brachiale et en avant du tendon latissimus dorsi – grand rond. Puis il traverse l’intervalle triangulaire inférieur afin de rejoindre le compartiment postérieur du bras, à ne pas confondre avec l’espace triangulaire médial qui lui contient contenant l’artère circonflexe scapulaire (les deux triangles sont séparés par le chef long du triceps brachial. L’intervalle triangulaire est bordé par les chefs long et latéral du triceps et et bordé en haut par le tendon du grand rond (Tubbs et al., 2010). La branche collatérale innervant le chef long du triceps prend naissance, en moyenne, à 24,4 mm en amont du bord inférieur du tendon du grand rond, et pénètre le muscle à 34 mm en amont du bord inférieur du muscle deltoïde. La branche motrice du chef médial naît à 6 mm au-dessus du bord inférieur du tendon. Elle pénètre le muscle à 16,4 mm en distal du bord inférieur du grand rond. La branche motrice du chef latéral prend naissance à 0,6 mm en distal du bord inférieur du teres major et pénètre le muscle à environ 19 mm en aval du bord inférieur du grand rond (Cho et al., 2013).

Le nerf chemine ensuite le long de la face postéro-latérale de l’humérus dans sulcus spirale à 14,7 cm de la grosse tubérosité ou à environ 50 % de la longueur humérale totale (distance grosse tubérosité – épicondyle latéral) (Cox et al., 2010 ; Tubbs et al., 2010). Ici, le nerf est en contact direct avec le périoste et vulnérable aux traumatismes diaphysaires de l’humérus. Après avoir pénétré dans ce sulcus entre les chefs médial et latéral, il abandonne des branches motrices qui émergent à 1-2 cm en dessous du bord inférieur du deltoïde avant de traverser le septum inter-musculaire latéral (Tubbs et al., 2010). Le nerf traverse ce septum à environ 10-12 cm en amont de l’épicondyle latéral (Carlan et al., 2007 ; Gerwin et al., 1996; Tubbs et al., 2010) et à 12,3 cm en amont de la fosse olécrânienne (Bono et al. , 2000; Carlan et al., 2007), ce qui correspond à environ 60 % de la longueur humérale totale (Cox et al., 2010). Si cette longueur est divisée en tiers, le nerf traverse le septum aux deux tiers distaux environ, le long d’une ligne reliant l’acromion et l’épicondyle latéral (Fleming et al., 2004). Après avoir traversé le septum, le nerf oblique vers l’avant pour pénétrer dans le compartiment antérieur du bras, et émerge entre les muscles brachio-radial et brachialis. De là, le tronc principal se divise en nerf sensitif superficiel et en nerf moteur profond (Tubbs et al., 2010). La branche superficielle a pour destiné la sensibilité d’une partie dorsale de la main (bord radial), et la branche profonde s’engage entre les feuillets du muscle supinateur, nerf inter-osseux postérieur (Cho et al., 2013 ; Tubbs et al., 2010).

Nerf interosseux postérieur

Représentations schématiques du trajet tout particulier de la partie terminale du nerf radial au coude, de l’origine de la branche superficielle sensitive (branche terminale du nerf radial) et du trajet particulier du nerf inter-osseux postérieur (2^e branche terminale du nerf radial) entre les deux faisceaux du muscle supinateur.

À environ 8 cm en aval du septum inter-musculaire, ou 3,6 cm en amont du bord proximal du supinateur (arcade de Fröhse), le nerf radial bifurque en deux branches terminales : Nerf inter-osseux postérieur et branche sensitive superficielle (Thomas et al., 2000). La branche profonde s’engage sous l’arcade de Fröhse. La localisation du nerf inter-osseux postérieur est estimé à 5 cm en dessous de l’épicondyle latéral (Tubbs et al., 2006), ou à environ trois largeurs de doigt de la tête radiale (Ellis, 1960). Juste avant son entrée entre les faisceaux du supinateur, des branches de l’artère et de la veine radiales récurrentes – “l’éventail de Henry” – surcroise le nerf, ce qui potentiellement peut entrainer une compression du nerf (Tubbs et al., 2006).

Le nerf inter-osseux postérieur s’engage entre les deux chefs ou faisceaux du muscle supinateur sur une longueur moyenne de 4 cm en passant sous l’arcade de Fröhse (arcade de forme semi-lunaire de 1 cm) qui peut être membraneuse ou fibro-tendineuse (Berton et al., 2013; Debouck & Rooze, 1995; Spinner, 1968). Cette arcade semble changer d’aspect au cours de la vie en passant d’un état membraneux à tendineux sous la sollicitation répétée des mouvements de prono-supinations. (Berton et al., 2013 ; Spinner, 1968; Tatar et al., 2009). Au sortir du bord inférieur du chef superficiel du muscle supinateur (environ 7 à 8 cm de l’épicondyle latéral), le nerf inter-osseux postérieur est rejoint par l’artère inter-osseuse postérieure. Il s’inscrit entre les muscles extenseurs ulnaire du carpe en dedans et l’extenseur du 5^e doigt en dehors (Tubbs et al., 2010). Le nerf inter-osseux postérieur peut être exposé chirurgicalement par une incision à la partie inférieure du bras, entre brachio-radialis et biceps, incision s’étendant à l’avant-bras le long du bord médial du brachio-radialis (Kim et al., 2006). Ce nerf peut ensuite être suivi en bas jusqu’à son engagement au sein du muscle supinateur, qui peut être fendu longitudinalement afin d’exposer le nerf (Kim et al., 2006). Si l’on prend la longueur totale du radius (distance tête radiale – styloïde radiale), on considère que le nerf inter-osseux postérieur croise la face antérieure du col radial à 10 % de la longueur totale (Tubbs et al., 2010). Le nerf ensuite se distribue à l’ensemble des muscles extenseurs du compartiment postérieur (Abrams et al., 1997).

Branche sensitive superficielle du nerf radial

La branche superficielle du nerf radial prend en charge la sensibilité dorso-radiale de la main. Cette branche naît en regard de l’articulation huméro-radiale, de la division terminale du nerf radial. Elle chemine en dessous du muscle brachio-radial et latéralement par rapport à l’artère radiale. Ce nerf devient sous-cutané (superficiel) à environ 9 cm en amont de la styloïde radiale (tiers distal du radius). Elle se ramifie en de nombreuses branches palmaires et dorsales à environ 5 cm en amont de la styloïde radiale. Les branches palmaires et dorsales sont grèles (2 mm de diamètre) au niveau du rétinaculum des extenseurs (Abrams et al., 1997 ; Auerbach et al., 1994; Robson et al., 2008; Tubbs et al., 2010). La branche palmaire à la main se termine en nerf digital dorso-radial du pouce, elle fournit aussi des branches plus petites pour l’innervation sensitive du poignet, et de la base de l’éminence thénar. La branche dorsale s’arborise à la face dorsale de la main et se termine par le nerf digital dorso-ulnaire du pouce, les nerfs digitaux dorso-radial et dorso-ulnaire de l’index et le nerf digital dorso-radial du majeur (Abrams, Brown et Botte, 1992).

La connaissance de l’anatomie chirurgicale de cette branche sensitive est utile pour prévenir les lésions iatrogènes qui surviennent généralement lors de prélèvement de l’artère radiale (Denton et al., 2001 ; Robson et al., 2008), lors de la pose d’une perfusion à la veine céphalique (Boeson et al., 2000; Robson et al., 2008; Vialle et al., 2001) ou la pose d’un fixateur externe, voir lors d’un brochage du poignet (Robson et al., 2008; Singh et al., 2005). Il est a noté que lors de la cure de la tendinite de de Quervain, l’abord chirurgical se situe très près de cette branche sensitive superficielle (Robson et al., 2008). Cette branche contracte d’étroit rapport avec la veine céphalique (dans 80 % des cas en étude anatomique, le nerf se situe à moins de 2 mm de la veine). L’artère radiale est un vaisseau couramment prélevé en chirurgie vasculaire comme greffon artériel. L’ensemble de ces structures, styloide radiale, nerf sensitif et artère radiale sont géographiquement liées, entrainement par ce fait une vulnérabilité de cette branche nerveuse. De plus, ce site correspond à la région la plus couramment utilisée pour le prélèvement des gaz du sang artériel, et par conséquent, l’artère doit être approchée par son bord ulnaire, théoriquement dépourvu de branche nerveuse (Abrams et al., 1992 ; Robson et al. , 2008).

Les variations de l’anatomie du faisceau postérieur et de ses branches sont légion, donc loin d’être rare. Lors d’études cadavériques, des variations anatomiques sont retrouvées dans 53,5 à 65,3 % des échantillons (Loukas et al., 2011 ; Uysal et al., 2003). Les variations se rencontrent à tous les niveaux, s’étendant des racines aux branches terminales les plus distales, il existe de nombreux rapports de ramifications anormales du faisceau postérieur expliquant des présentations cliniques inhabituelles. Namking et coll. (Namking et al. 2013) ont rapporté l’observation d’un faisceau postérieur qui encerclait un muscle ectopique, et Pandey & Shukla (2007) ont rapporté une absence totale de faisceau postérieur dans 3,5 % de leurs cas.

Les différents profils de contribution des racines au plexus brachial, “préfixé” et “postfixé” ont été largement décrits. La littérature rapporte une large distribution de ces profils, allant d’environ 2,5 % à plus de 73 % (Loukas et al., 2010). Loukas et coll. (2010) ont rapporté que la racine T2 contribuait au plexus brachial dans 100 % des cas. Cela s’explique par la présence d’une contribution intra-thoracique ou extra-thoracique. Dans le thorax, ils ont trouvé une communication cohérente entre les rameaux ventraux de T2 et T1. Par voie extra-thoracique, une communication a été trouvée entre le nerf inter-costo-brachial, collatéral issue de la branche cutanée latérale du deuxième nerf intercostal (T2), avec soit le faisceau médial, soit le nerf cutané médial de l’avant-bras, soit avec le nerf cutané postérieur de l’avant-bras (Loukas et al., 2010). Chaudhary et coll. (Chaudhary et al. 2012) ont observé que, dans les plexus post-fixés, la tendance était à la formation de quatre troncs : C8 formant le troisième tronc, et T1 – T2 formant ensemble le quatrième. De plus, dans ces cas, le quatrième tronc ne donnait fréquemment aucune contribution au faisceau postérieur, de sorte que le nerf radial et le nerf axillaire ne comprenaient que fibres en provenance de C5-C8, un modèle également noté par Huber (Huber, 1936) et Bergman (Bergman et al., 1988).

Se surajoutant à la variabilité au niveau des racines, les schémas de branchement et de terminaison varient également considérablement. Muthoka et coll. (Muthoka, et al. 2011) ont étudié les extrémités d’une population kényane et ont retrouvé un schéma de ramification classique de, proximal en distal : N. sud-scapulaire supérieur ; N. thoraco-dorsal ; N. sub-scapulaire inférieur ; N. axillaire ; N. radial dans seulement 10,7 % des spécimens. Le schéma d’arborisation le plus courant impliquait que le N. sub-scapulaire inférieur issu du N. axillaire, représentait la troisième branche. Les diamètres, les longueurs et les fascicules sont, sans surprise, de dimensions très variables. Pour le nerf thoraco-dorsal, Bertelli et al. (Bertelli, 2011) ont retrouvé environ 1160 fibres, tandis que Bonnel et al. (Bonnel & Mansat 1990) n’ont identifié que 800 fibres, et Samardzic et Coll. (Samardzic et al. 1986) ont rapporté une gamme d’échantillon s’étendant de 1530 à 2470 fibres. Pour le N. axillaire, le nombre de fascicules variait largement de 2073 à 12 711 (Bertelli et al., 2011 ; Bonnel & Mansat, 1990).

Au fur et à mesure que l’on progresse vers la périphérie, la variabilité des branches terminales du faisceau postérieur augmente. Le nerf sub-scapulaire supérieur se présente le plus souvent sous la forme d’une branche unique du faisceau postérieur, mais peut être multiple avec deux ou trois branches, observées dans 55 % des cas dans une étude de Saleh (Saleh et al. 2012). Ces nerfs dits “accessoires” sont appelés “accessoires supérieurs” s’ils se situent entre le nerf sub-scapulaire supérieur et le N. thoraco-dorsale. Dans l’étude de Saleh, 11 % des spécimens avaient deux nerfs accessoires, dont l’un provenait du N. thoraco-dorsal, tandis que d’autres émanaient directement du faisceau postérieur (Saleh et al., 2012). Le N. sub-scapulaire supérieur peut-être une branche du N. axillaire ou du nerf supra-scapulaire, de la division postérieure du tronc supérieur ou des racines nerveuses C4, C6 ou C8 (Bergman et al., 2006 ; Chen et al., 2013). Le schéma de ramification classique n’a été trouvé que dans 33,9 % des cas dans l’étude de Chen et al. (2013).

Le N. sub-scapulaire inférieur provient le plus souvent du faisceau postérieur mais tend à avoir une origine plus variable que son homologue supérieur. Il provient dans nombre de cas du N. axillaire et du N. thoraco-dorsal (Saleh et al., 2012). Tubbs et coll. (2007) ont retrouvé un seul nerf dans seulement 31,6 % des spécimens, la majorité se trouvant sous forme de branches multiples. Le modèle d’innervation du N. sub-scapulaire inférieur est relativement constant, le nerf alimente la motricité de la partie inférieure du muscle sub-scapulaire et le muscle petit rond. Cependant, d’autres branches ont été identifiées qui, par exemple, innervent le muscle latissimus dorsi (Chen et al., 2013). Les racines nerveuses contribuant au N. sub-scapulaire varient également. Les racines de C5 à C7 fournissent les fibres nerveuses habituellement, bien que l’absence de l’une d’elles soit relativement courante. De plus, il peut exister un N. sub-scapulaire inférieur accessoire, provenant principalement du faisceau postérieur afin d’innerver le muscle sous-scapulaire (Chen et al., 2013 ; Kato, 1989; Kim, et al. 2008).

Le nerf thoraco-dorsal provient le plus souvent du faisceau postérieur, mais peut également provenir du nerfs radial ou du nerf axillaire (Fazan et al., 2003 ; Saleh et al., 2012; Tubbs et al., 2007). Il est composé de fibres nerveuses provenant le plus souvent de C7 et C8, contenant 1 à 2 fascicules de chacune. Cependant, dans un nombre important de cas (environ 25 %), on retrouve des fascicules provenant de C6 (Lee, 2007). Lee (2007) a constaté que dans 10 % des spécimens, le nerf ne possédait aucune fibre en provenance de C8, et dans 5 %, ce nerf ne comprenait que des fascicules provenant de C7. Sa situation est également variable, le plus souvent décrite comme cheminant en dessous de la veine axillaire médiale aux vaisseaux sub-scapulaires, le nerf chemine ensuite en avant pour devenir antérieure et latérale aux vaisseaux thoraco-dorsaux. Cependant, chez 10 % des spécimens, il a été noté qu’il se portait en dedans en passant en arrière des vaisseaux (Khan et al., 2012).

Le nerf axillaire a pour origine le faisceau postérieur en situation infra-claviculaire, mais peut parfois être retrouvé en position supra-claviculaire (Muthoka et al., 2011). Duparc et coll. (1997) ont signalé une grande variabilité dans le profil de ramification du nerf axillaire qui peut abandonner des fibres aux muscles sub-scapulaire et coraco-brachial. Habituellement, le tronc du nerf axillaire se divise en deux branches, antérieure et postérieure au sein du quadrilatère postérieur (Loukas et al., 2011), il peut cependant se ramifier au sein du muscle deltoïde ou le long du bord inféro-latérale du muscle sub-scapulaire (Uz et al., 2007). La branche de division antérieure atteint la face antérieure et médiane du deltoïde dans la majorité des cas, 100 % des cas dans l’étude de Loukas et al., 2009, et abandonne occasionnellement une branche à la face postérieure du deltoïde (18 %) (Loukas et al., 2009). La branche postérieure est toujours destinée au faisceau postérieur du muscle deltoïde, mais jettent des branches au faisceau moyen su deltoïde dans un peu plus d’un tiers des cas, sans fournir de branche au faisceau antérieur (Bertelli et al., 2011). L’incidence de la double innervation du faisceau postérieur par les divisions antérieure et postérieure à cours avec une fréquence s’étendant de 5 à 60 % (Bertelli et al., 2011). Par contre, Ball et al. (2003) rapportent une fréquence de 100 %. Le deuxième nerf de la branche postérieure du nerf axillaire, le nerf cutané supero-latéral du bras, est suspect d’alimenter aussi le faisceau postérieur du muscle (Loukas et al., 2009).

Au fur et à mesure que le nerf radial poursuit sa course le long du segment brachial, les branches motrices varient selon leur origine, le nombre de branche et leur entré dans les muscles (Abrams et al., 1997 ; Sunderland, 1945). Par exemple, dans près d’un tiers des cas, (Abrams et al. 1997) on note que le nerf du muscle long extenseur radial du carpe provient du nerf radial et participe à ce qui est considéré comme une véritable trifurcation terminale du nerf radial avec le nerf inter-osseux postérieur et la branche sensitive superficielle. Le nerf du muscle court extenseur du carpe peut avoir pour origine le tronc du nerf radial voir la branche sensitive superficielle (Fuss et Wurzl, 1991 ; Prasartritha, et al.1993). Bien que de nombreuses descriptions, parfois très ancienne, font état d’une branche collatérale du nerf radial considérée comme variante alimentant le muscle brachialis, Spinner et al. (Spinner et al., 2003) affirme que cette dernière est constante. Cho et coll. (2013) ont trouvé cette branche dans 65 % des cas, Abrams et al. (1997) dans 50 % et Sunderland (1946) dans 90 %.

La branche sensitive superficielle du nerf radial chemine classiquement entre le muscle brachio-radial et l’extenseur radial du carpe. Plusieurs observations font état d’un trajet superficiel en avant du muscle brachio-radial (Lindau & Wax, 2013 ; Linell, 1921) ou pénétrant dans un tendon conjoint au brachio-radial et au long extenseur radial du carpe (Lindau et Wax, 2013; Surendran et al., 2008). À sa terminaison au dos de la main, cette branche sensitive superficielle s’arborise comme cela a été déjà décrit afin de récolter la sensibilité dorsale du pouce, de l’index, du majeur et de la moitié radiale du 4^e doigt. Cependant, cela a été remis en question par plusieurs travaux dans environ 30% des cas (Auerbach et al., 1994). Dans une étude d’Auerbach chez 100 % des 20 cas avaient des branches nerveuses digitales à 2 doigts et demi, seulement 55 % ont une innervation à la moitié ulnaire du troisième doigt, et seulement 5 % ont fourni une branche digitale à la moitié radiale du quatrième doigt. Cela a également été noté par Linell (1921), qui a observé que dans la majorité des cas, 68,75 %, le nerf radial n’innervait que 2 doigts et demi, pour 12,5 % des cas l’innervation s’étendait à 3 doigts et demi et pour les 6,25 % restant, l’innervation ne portait que sur & doigt et demi. Le reste de la face dorsale de la main est innervé par le nerf cutané latéral de l’avant-bras ou la branche dorsale du nerf ulnaire (Auerbach et al., 1994). À l’inverse, toute la face dorsale de la main peut recevoir une innervation du nerf radial, avec 5 % des cas ou la frontière de l’innervation passe par la moitié dorsale du 5^e doigt (Auerbach et al., 1994), confirmée par des études électrophysiologiques de la main (Kuruvilla et al., 2002, Stappaerts, et al. 1996). Certains spécimens sont également dépourvus de la branche sensorielle superficielle, l’innervation cutanée dorsale étant fournie à sa place par le nerf cutané latéral de l’avant-bras ou la branche sensitive dorsale du nerf ulnaire (Auerbach et al., 1994 ; Stappaerts et al., 1996). De façon exceptionnelle, le nerf inter-osseux postérieur prend part à l’innervation sensitive dorsale de la main (Sunderland & Walshe, 1968).

De nombreuses anastomoses ont été décrites entre la branche sensitive superficielle du radial et d’autres nerfs cutanés avoisinants. La communication entre le nerf radial et la branche cutanée palmaire du nerf médian est connue sous le nom de branche de Lejars (Loukas et al., 2011). La communication entre le nerf radial et la branche sensitive dorsale du nerf ulnaire est retrouvée dans 60 % des cas par Loukas et al. 2008, nommé branche cutané radio-ulnaire avec 4 sous-types. Campero et coll. ont retrouvé trois principaux modèles fasciculaires d’innervation cutanée dorsale de la main, dont aucun ne présentaient de branche sensitive plus latérale que la moitié radiale du troisième doigt (Campero, Serra, & Ochoa, 2005).

En conclusion :

Le cordon postérieur du plexus brachial fournit trois branches terminales aux muscles subscapularis, teres major et latissimus dorsi avant de se terminer en AN et RN. Dans son parcours le long de la face postérieure du bras, les branches motrices fournissent l’innervation aux muscles du compartiment extenseur, et les branches sensorielles fournissent l’innervation cutanée à cet aspect du bras et de la main dorsale. Des variations importantes se produisent à tous les niveaux, nécessitant une révision constante des descriptions actuelles de cette structure complexe.

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