Anatomie du faisceau médial et de ses branches

Le nerf pectoral médial (NPM) a une contribution fibreuse en provenance des racines nerveuses C8 et T1 (73,3 %) ; cependant, une littérature récente a identifié le NPM comme ne contenant que des fibres C8 (23,4 %) ou des fibres T1 (3,3 %) (Lee, 2007 ; Porzionato et al., 2012). Le diamètre moyen des fibres C8 et T1 contribuant au NPM est de 0,63 ± 0,14 mm et 0,53 ± 0,19 mm, respectivement (Lee, 2007). De plus, le NPM a des origines variables. La littérature la plus récente identifie l’origine du faisceau médial (49,3 %), provenant de la division antérieure du tronc inférieur (43,8 %) ou du tronc inférieur (4,7 %). La ligne de démarcation séparant la division antérieure du tronc inférieure du faisceau médial est située à l’aplomb de la fusion des trois divisions postérieures en un faisceau postérieur (Linell, 1921). Des recherches plus récentes identifient cette transition à 5 mm proximale de l’origine du nerf cutané médial du bras (Loukas et al., 2006).

La contribution motrice du nerf va au muscle petit pectoral (PP) et contribue pour une partie au muscle grand pectoral (GP). Son contingent de fibre est estimé à son origine à 1100 – 2100 fibres motrices. Son segment initial passe entre l’artère et veine axillaire et peut prendre l’une des quatre variations anatomiques observées. Dans 38 % des cas, le NPM se chemine autour du bord latéral du muscle petit pectoral, dans 32 % des cas, il se divise en une branche passant à travers le muscle et une branche descendant latéralement. Dans 22 % des cas, il passe à travers le muscle en un tronc unique, et dans 8 % des cas, elle traverse le petit pectoral en deux ou trois faisceaux (Moosman, 1980; Porzionato et al., 2012). Il est important de noter ici que les muscles, grand et petit pectoraux ont une connexion directe via l’ansa pectoralis (AP). Lorsque le petit pectoral surcroise l’artère axillaire, le nerf abandonne une branche qui se connecte à l’AP à partir du nerf pectoral latéral pour former une boucle (anse) autour de l’artère axillaire (Loukas et al., 2006). La branche la plus médiale ou le tronc du pectoral médial perce le petit pectoral au niveau du troisième espace intercostal avec une distance moyenne de 103 ± 19 mm (moyenne ± SD) du bord latéral du sternum, près de la ligne médio-claviculaire (Macchi et al., 2007). Chirurgicalement, une longueur de 78 mm et un diamètre moyen de 1,4 à 2,7 mm ont été identifiés. Les distances moyennes entre les points d’entrée et de sortie au muscle du nerf médial rapport aux bords supérieures et inférieures du muscle étaient respectivement de 19,1 ± 6,8 mm et 33,5 ± 14 mm et 23,2 ± 9 mm et 34,5 ± 7,3 mm (Macchi et al., 2007). De plus, il a été observé que lorsque le muscle petit pectoral mesure moins de 6 cm en largeur, le nerf perce le muscle par un tronc nerveux et suivi d’un motif de ramification simple ou double à la face superficielle du muscle. Cependant, si le muscle petit pectoral mesure plus de 6 cm, le nerf se divise jusqu’à quatre branches de division avant que certaines branches ne pénètrent dans le muscle et que la branche latérale se déplace autour du bord inférieur comme indiqué précédemment. Pour conclure, la distance entre le nerf perforant le muscle petit pectoral et le bord inférieur du muscle est d’environ de 23 mm (Macchi et al., 2007). Une fois que les branches destinées au petit pectoral ont atteint leur destination, les branches restantes entrent dans les deux tiers inférieurs du muscle grand pectoral (Hoffman et Elliott, 1987 ; Porzionato et al., 2012).

• Plaie du nerf pectoral médial

Arborescence des nerfs pectoraux médial et latéral

Le nerf pectoral médial peut être dangereusement exposé lors de différentes interventions chirurgicales. La première, lors d’une mastectomie radicale élargie avec reconstruction mammaire ultérieure. Il existe plusieurs variantes pour cette procédure ; cependant, l’ablation du tissu mammaire est généralement réalisée par une voie axillaire sous le grand pectoral et en avant du petit pectoral (voie inter-pectoral !). Dans certains cas, il est recommandé l’ablation du petit pectoral. Cette stratégie s’effectue au cas par cas. Le NPM peut également être lésé, lors d’une chirurgie d’augmentation mammaire. De nouvelles procédures chirurgicales visant à réduire les rétractions capsulaires d’un implant sous-mammaire place l’implant entre les muscles pectoraux. Une plaie nerveuse complète du nerf pectoral pourrait entraîner une atrophie et une perte de fonction. Cette conséquence est cependant considérée comme un résultat positif, qui peut améliorer le résultat esthétique et le positionnement de l’implant plusieurs mois après l’intervention (Macchi et al., 2007). Lorsqu’il y a blessure au NPM, les muscles sous la dépendance motrice perdent leur fonction de façon partielle ou totale. La perte de fonction du petit pectoral et la perte partielle de lafonction du muscle grand pectoral entraîneraient par atrophie du petit pectoral, une perte de stabilisation de l’articulation scapulo-humérale. Le degré d’atrophie est modulé selon l’importance de l’innervation. Il est important de peser les risques des différentes alternatives de chaque intervention chirurgicale afin d’éliminer au maximum ces lésions nerveuses.

En cas de traumatisme, la restauration de l’innervation des muscles petit et grand pectoral est possible. Dans une lésion obstétricale du plexus brachial causée par traction nerveuse, une neurapraxie, un axonotmesis, une neurotmesis ou une avulsion radiculaire de la moelle épinière peut survenir (Sunderland, 1978). Ces lésions du plexus brachial sont le plus souvent causées par une dystocie de l’épaule lors de l’accouchement voie basse environ 1 pour 1000 naissances vivantes (Wellons et al., 2009). La neurotmesis et l’avulsion radiculaire nécessitent une reconstruction nerveuse. Une intervention chirurgicale est généralement indiquée en cas de dysfonctionnement de la main ou de la flexion du bras (Pondaag & Malessy, 2006). Le nerf pectoral médial est souvent utilisé comme nerf donneur. Pendant la procédure de neurotisation, le NPM est divisé et anastomosé au nerf musculo-cutané (Pondaag & Malessy, 2006). Cela rétablirait une fonction partielle du muscle biceps brachial, ayant pour but la réanimation de la flexion du coude. La récupération de cette fonction après ce type de procédure est variable d’un patient à l’autre. Le NPM peut également être utilisé dans les procédures de neurotisation afin de réanimer le nerf axillaire dans le but d’une restauration de la stabilité de l’épaule et de l’abduction du bras (Ray, Murphy, Santosa, Johnson et Mackinnon, 2012).

Territoires d’innervation cutanée au member supérieur. Gauche vue antérieure ; droite vue dorsale.

Le NCMB prend en charge l’innervation sensitive de la face médiale du bras jusqu’au coude. Il a pour origine le faisceau médial, porteur de fibres nerveuses originaires des racines C8 et T1. À son émergence du faisceau médial, il chemine en arrière et en dedans de la veine axillaire. Le nerf inter-costo-brachial (NICB) rejoint le NCMB lorsqu’il pénètre dans la fosse axillaire. Le nerf inter-costo-brachial est la branche cutanée latérale du deuxième nerf intercostal (T2). Au bras, le NCMB chemine au bord médial du pédicule brachial (Netter, Iannotti et Parker, 2012). Le nerf traverse le fascia musculaire commun dans la région brachiale médiale, ses branches de division se dirigent en dedans et en arrière vers le nerf ulnaire pour atteindre la peau postéro-médial du bras à environ 15,3 ± 1,0 cm en amont de l’épicondyle médial (partie moyenne du segment brachial) (Chowdhry et al., 2010). En amont du coude, le NCMB abandonne 2 à 4 branches qui innervent la zone cutanée antéro-médiale du bras en un point situé à environ 7,8 ± 0,6 cm proximal de l’épicondyle médial (Chowdhry et al., 2010).

Territoires d’innervation cutanée au member supérieur. Gauche vue antérieure ; droite vue dorsale.

Le nerf cutané médial ante-brachial (NCMA) provient du faisceau médial du plexus brachial. Cette origine a été identifiée chez 78 % des spécimens et en provenance du tronc inférieur dans 22 % des cas (Masear et al., 1989). Son contingent de fibres provient des racines C8 et T1. Son territoire sensitif s’étend à la peau des faces antérieure et médiale du coude et de l’avant-bras jusqu’au plis de flexion du poignet (Carlson et al., 1993). Après son émergence du plexus brachial, il se place en dedans et en avant du pédicule axillaire. Il abandonne une branche antérieure en avant du muscle biceps brachial pouvant aller jusqu’au coude. Il chemine le plus souvent le long de la veine basilique et traverse le fascia commun au hiatus basilicum situé au tiers moyen du segment brachial (Thallaj et al., 2011). La relation avec la veine basilique est cependant variable. Dans 50 % des cas, le NCMA pré-croise la veine basilique, obliquement vers le bas (Masear et al., 1989). Cette issue dans les plans superficiels est localisé en moyenne à 14 cm (8 – 21 cm) en amont de l’épicondyle médial (Knoetgen et Moran, 2006). D’autres auteurs notent un résultat différent, identifiant l’emplacement à 9,2 cm (6,5 – 11,6) en amont de l’épicondyle médial (Tanaka et Lourie, 2013). Lorsque le nerf quitte le hiatus, à un point situé à environ 14,5 cm en amont de l’épicondyle médial, le NCMA se divise en une branche antérieure et postérieure (Knoetgen & Moran, 2006).

La branche antérieure, qui peut avoir jusqu’à trois branches de division, elle parcourt la fosse cubitale en avant entre l’épicondyle médial et le tendon du biceps brachial. Il est contiguë à la veine cubitale médiane (Thallaj et al., 2011). Le NCMA possède de 3 à 5 branches terminales s’épanouissant en regard de l’épicondyle médial (Race & Saldana, 1991). Les branches cheminent vers le bas en regard du muscle fléchisseur ulnaire du carpe et de son tendon. Il est à noter que la terminaison des branches se produit à 10 cm en amont du pli de flexion du poignet (Masear et al., 1989). La branche antérieure sert de composante sensitive à la fosse cubitale et à l’avant-bras (face antéro-médiale) (Lowe, Maggi et Mackinnon, 2004 ; Masear et al., 1989).

La branche postérieure prend une direction postérieure et ulnaire à une distance aléatoire, en amont de l’épicondyle médial (Masear et al., 1989). Elle chemine obliquement à la face médiale de la veine basilique à l’avant-bras (Thallaj et al., 2011). Il est à noter que cette branche postérieure débute son trajet à 6 cm en amont de l’épicondyle médial jusqu’à 4 cm en aval. De plus, une branche terminale a été décrite chez 40 % des sujets. Cette branche est particulièrement à risque lors de la chirurgie de neurolyse du nerf ulnaire au tunnel cubital. Le territoire sensitif de cette branche se situe à la peau recouvrant le processus olécrânien et la moitié postéro-médiale de l’avant-bras (Lowe et al., 2004). Il est à noter que cette branche postérieure communique avec le nerf cutané médial du bras, la branche cutanée dorsale ante-brachiale du nerf radial et la branche dorsale du nerf ulnaire au poignet.

• Plaies des nerfs cutanés médiaux du bras et de l’avant-bras

Le NCMB et le NCMA peuvent être blessés par des lacérations profondes de la peau suite à un traumatisme ou à des interventions chirurgicales telles qu’une brachio-plastie. Cette intervention chirurgicale est réalisée pour réduire l’excès de peau après une perte de poids importante ou du au vieillissement. Les canules de liposuccion peuvent également potentiellement blesser les nerfs cutanés perturbant la sensibilité des territoires concernés (Chowdhry et al., 2010). Bien que les nerfs cutanés n’innervent aucun muscle, les lésions de l’un ou de l’autre peuvent être préjudiciables et potentiellement être une cause majeure de morbidité. La perte d’innervation sensitive pendant des périodes prolongées (> 1 an) peut entraîner la formation d’escarres ou de névromes douloureux dans la zone de perte de sensibilité (Chowdhry et al., 2010 ; Knoetgen & Moran, 2006). Il a été indiqué que le fait de placer l’incision cutanée plus en arrière peut aider à éviter des dommages nerveux aux deux nerfs tout en obtenant le résultat esthétique souhaité.

Le NCMA est le plus souvent blessé lors de la chirurgie du tunnel cubital. Une étude de Race et Saldana a noté qu’en cas d’absence d’identification et de préservation des branches cutanées recouvrant l’épicondyle médial lors d’une approche standard de chirurgie du tunnel cubital, une blessure d’une branche du nerf CMA avait lieu dans 100 % des cas (Race & Saldana, 1991). La branche postérieure du NCMA est celle qui est la plus susceptible d’être endommagée lors de cette intervention chirurgicale. Comme mentionné précédemment, la section d’un ou plusieurs de ces nerfs peut provoquer des névromes douloureux autour du processus olécrânien ou une compression cicatricielle provoquant des douleurs (Lowe et al., 2004).

Le nerf ulnaire est l’une des principales branches terminales du plexus brachial. Il représente la plus importante en termes de contingent de fibres nerveuses de la division terminale du faisceau médiale. Faisceau qui émerge de la division antérieure du tronc inférieur. Les fibres qui composent le nerf ulnaire proviennent des branches antérieures des racines C7, C8 et T1 (Standring, 2008 ; Sunderland, 1978). Le nerf ulnaire est un nerf mixte, qui fournit une innervation motrice à plusieurs muscles médiaux de l’avant-bras et de la majorité des muscles intrinsèque de la main, tout en fournissant également une innervation sensitive à la moitié médiale du quatrième et au cinquième rayons de la main.

Parcours du nerf dans la fosse axillaire et la partie supérieure du segment brachial

Plexus brachial infra-claviculaire à droite.

En regard du muscle petit pectoral, le nerf ulnaire émerge du faisceau médial et se place en position antéro-médiale par rapport à l’artère axillaire et en arrière de la veine axillaire (Doyle & Botte, 2003 ; Ustuner et al. 2013). L’ensemble de ces structures vasculo-nerveuses se trouvent en arrière du tendon du muscle petit pectoral. En quittant la fosse axillaire, il n’abandonne aucune branche majeure au segment brachial. Cependant, des recherches récentes ont montré que le nerf ulnaire innerverait le chef médial du muscle triceps brachial dans environ 28 % des cas (Bekler et al., 2009 ; Loukas et al., 2013). Il communique souvent avec le nerf médian et le nerf radial au bras, à l’avant-bras et à la main. En quittant la fosse axillaire, il chemine dans un canal neuro-vasculaire composé de l’artère brachiale et des veines commitantes, le nerf médian, la veine basilique, le NCMA, le NCMB et le nerf radial. Ici, le muscle coraco-brachial et situé en avant et en dehors et le muscle grand rond accompagné du tendon du muscle latissimus dorsi, délimite la partie postéro-latérale. Au fur et à mesure du cheminement du nerf, ce canal neuro-vasculaire se divise et le nerf ulnaire rétro-croise l’artère collatérale ulnaire supérieure (ACUS) et ses veines commitantes. Les chefs long et médial du muscle triceps brachial tapissent respectivement les parois postérieure et médiale de ce canal neuro-vasculaire. En regard de l’insertion du muscle brachial, situé à environ 10 cm en amont de l’épicondyle médial, le nerf ulnaire et la ACUS traversent le septum inter-musculaire médial et pénètrent dans le compartiment postérieur du bras. Ici, ils continuent sa course le long de l’axe du bras en avant de la face antérieure du chef médial du triceps. Le nerf ulnaire se situe en dedans de l’artère (Doyle et Botte, 2003). À environ 8 cm en amont de l’épicondyle médial, une bande fibreuse épaisse relie le chef médial du triceps au septum inter-musculaire que traverse le nerf ulnaire. Cette expansion fibreuse est connue sous le nom d’arcade de Struthers. La présence de cette structure demeure controversée ; cependant, Tubbs et al. ont réalisé une étude cadavérique identifiant trois types d’arcade (Tubbs et al., 2006). Cette expansion fibreuse a été décrite pour la première fois par Struthers en 1854 et ne doit pas être confondu avec la structure anatomique rare connue sous le nom de ligament de Struthers. Ce ligament, qui n’est généralement observé que dans moins de 1 % des cas, peut entraîner une neuropathie à type de compression du nerf médian au bras (Doyle & Botte, 2003). Le passage du nerf ulnaire d’un compartiment à l’autre est important à souligner, car ce nerf passe d’un compartiment antérieur ou le nerf est libre à un environnement (postérieur) plus ténu où il est maintenu par des composants fasciaux (Sunderland, 1978).

Au fur et à mesure que ce nerf ulnaire côtoie le coude, il va s’engager à la face postérieure de l’épicondyle médial au niveau du processus olécrânien ; nommé tunnel cubital. En dedans, il est compris sous une arcade fibreuse connue sous le nom de ligament d’Osborne qui relie les chefs : ulnaire (olécranien) et huméral (épicondylien médial) du muscle fléchisseur ulnaire du carpe. Ces deux structures forment le toit du tunnel cubital. Le plancher du tunnel cubital comprend le faisceau postérieur du ligament collatéral médial, la capsule articulaire et l’olécrane.

Trajet brachial et cubital du nerf ulnaire à droite. Vue médiale.

Le tunnel cubital est un site important de compression du nerf, source de lésion nerveuse (sic. infra). Une fois sorti du tunnel cubital le nerf émet des branches motrices alimentant le muscle fléchisseur ulnaire du carpe (FUC). Une variation est à noter : naissance d’une branche motrice destiné au FUC à 1 cm en amont de l’épicondyle médial (Wehbe, 1992). Une étude cadavérique a identifié une moyenne de 3,4 branches nerveuses distribuées au FUC (Tubbs et al., 2006). Ces branches étaient soit identifiées comme des branches d’émergence  médiale, de une à trois, comme des branches d’émergence latérale, qui allaient de zéro à deux (Tubbs et al., 2006). Les branches médiales ont un point d’origine moyenne de 2,7 cm en dessous de l’épicondyle médial, et les branches latérales émergent en moyenne à 3,3 cm en dessous de l’épicondyle médial (Tubbs et al., 2006). Les longueurs moyennes des branches médiale et latérale étaient respectivement de 3,2 cm et 3,3 cm (Tubbs et al., 2006). Lorsque le coude fléchit, le fascia du FUC est appliqué sur le nerf. Le point de constriction est de 1,5 à 3,5 cm en dessous de l’épicondyle médial. Deux à trois branches supplémentaires sont généralement attribuées au FUC. Le nerf compris entre les deux chefs du FUC poursuit sa course et repose sur le fléchisseur profond des doigts (FPD), pénétrant ainsi dans le compartiment antérieur de l’avant-bras. Le contingent ulnaire du FDP est habituellement doté d’une seule branche (Backhouse, 1981 ; Botte, 2003 ; Sunderland et Hughes, 1946 ; Tubbs et al., 2006). À environ 2,7 cm en dessous de l’épicondyle médial, le nerf ulnaire abandonne une branche destinée aux chefs 4 et 5 du muscle FDP. La longueur moyenne de cette branche est de 5,6 cm et d’un diamètre moyen de 2,1 mm (Tubbs et al., 2006). Ce modèle d’innervation est variable avec au moins deux branches destinées au FPD (Backhouse, 1981; Gonzalez et al., 2001). Dans certains cas, le nerf médian prend en charge l’ensemble de l’innervation du FPD et à l’inverse c’est le nerf ulnaire qui est dominant (Oh et al., 2009). Dans de rares cas, il a été signalé que les branches du FUC et du FPD provenaient d’un tronc commun (Marur et al., 2005). Huit variations d’arborisation ont été démembrées.

Au coude, le nerf ulnaire est accompagné d’un système artériel anastomotique, qui comprend les artères collatérales ulnaire supérieure et inférieure, situées en avant du nerf et la branche récurrente ulnaire postérieure au nerf. À environ 12 cm en aval de l’épicondyle médial, le nerf ulnaire devient superficiel. Il est rejoint le long de son bord radial par l’artère ulnaire. Les deux structures cheminent vers le poignet sous la forme d’un pédicule ulnaire neuro-vasculaire.

À l’approche du poignet, le FUC se poursuit par son tendon qui s’insère sur l’os pisiforme. Le nerf et l’artère ulnaire émergent de sous le tendon et deviennent superficiels entre tendon du FUC du côté médial et le fléchisseur superficiel des doigts latéralement. Ici, le nerf ulnaire abandonne deux branches sensitives cutanées. La première surgit à 5 – 10 cm en amont du poignet et se dirige au dos de la main pour devenir la branche sensorielle dorsale du nerf ulnaire. Cette branche cutanée présente une arborisation au dos de la main afin de fournir des nerfs digitaux propres dorsaux des doigts, 4 et 5 (Cirpar et al., 2012). La deuxième branche s’échappe légèrement plus en distal, nommée branche cutanée palmaire. Cette branche apparaît de manière variable. La branche cutanée palmaire est accompagnée de l’artère ulnaire, se dirige à la face palmaire de la main, où elle fournit une innervation sensorielle de la peau de la base de l’éminence hypothénar. Lorsque le nerf ulnaire émerge au-dessus de la partie ulnaire du ligament transverse du carpe, il se divise en une branche superficielle et profonde. Le rétinaculum fléchisseur est situé profondément par rapport au nerf à cet endroit. C’est ce qu’on appelle le canal de Guyon (Kwak et al., 2011 ; Shea et McClain, 1969 ; Wheeless, 1996). La branche superficielle alimente le muscle court palmaire. C’est le seul muscle innervé par la cette branche superficielle. De plus, il alimente la peau du bord ulnaire de la main et se divise en un nerf digital palmaire commun et un nerf digital palmaire propre (Belousov, Razumeiko, & Shvyrev, 1983). La branche profonde du nerf ulnaire est avant tout une branche motrice. Elle chemine entre l’abducteur du petit doigt et le court fléchisseur du petit doigt. Il traverse ensuite le muscle opposant du petit doigt, puis parcours le plans profonds du compartiment intermédiaire de la main, le long de l’arcade palmaire profonde. Plusieurs branches collatérales s’échappent du nerf afin d’innerver les muscles inter-osseux, les troisième et quatrième muscles lombricaux, les deux faisceaux du muscles adducteur du pouce et le chef profond du muscle court fléchisseur du pouce (Netter et al., 2012 ; Wheeless, 1996).

Trajet ante-brachial du nerf ulnaire à droite, vue de face.

Lorsque la branche profonde quitte le tronc du nerf, elle passe au bord radial de l’hamulus de l’hamatum où elle envoie une à plusieurs branches aux muscles hypothénaires (Blair et al. 1988; Wheeless, 1996). La première branche destinée au muscle abducteur du petit doigt présente une origine variable. Elle peut avoir pour lieu d’émergence le nerf ulnaire à l’origine de sa division, ou la branche profonde. Ce muscle ne reçoit généralement pas plus de deux branches. La branche suivante dessert le muscle court fléchisseur du petit doigt. Rarement, elle provient directement du nerf ulnaire (Sunderland, 1972). Dans la majorité des cas, les quelques branches qui alimentent ce muscle proviennent d’un tronc commun alimentant les autres muscles hypothénariens, et le quatrième muscle lombrical ou les muscles du quatrième espace interosseux. La branche dédiée au troisième muscle hypothénarien, l’opposant du petit doigt, émerge rarement avant la branche commune des autres muscles hypothénariens. Dans la majorité des cas, l’émergence des branches suit l’ordre des dispositions anatomiques du panel musculaire.

Trajet au poignet et à la main du nerf ulnaire. Vue de gauche, branche superficielle et sensitive du nerf ulnaire. Vue de droite, branche profonde et motrice du nerf ulnaire.

Les muscles inter-osseux palmaires et dorsaux sont alimentés nerveusement soit par des branches distinctes, soit par des trousseaux de fibres communes. Certaines branches sont communes à plusieurs muscles comme pour le 4^e inter-osseux dorsal et le 4^e lombrical (Sunderland, 1978). La branche nerveuse du 3^e espace est la plus souvent commune avec celle du troisième lombrical ou en association avec la branche commune des muscles interosseux du quatrième espace. Les branches des inter-osseux du 2^e espace ont généralement une origine indépendante ; en cas de tronc commun, ce dernier comprend les fibres destinées au muscle adducteur du pouce, 1^er inter-osseux dorsal ou bien du 3^e inter-osseux dorsal. La branche terminale de la division profonde se terminent au premier inter-osseux dorsal ou dans le faisceau oblique (voir transversal) de l’adducteur du pouce. Dans un cas, le premier inter-osseux dorsal est innervé par le nerf médian.

Le 4^e muscle lombrical est occasionnellement innervé par une branche unique originaire de la branche profonde, cependant la règle est que ce muscle est innervé par une branche commune innervant aussi les muscles du 4^e espace, voir certains muscles hypothénariens.  Pour le 3^e muscle lombrical, l’innervation est singulière habituellement. Il est possible de rencontrer un profil d’innervation commune : 3^e lombrical et muscle du 3^e espace. Le phylum terminal de la branche profonde du nerf ulnaire s’épuise dans le faisceau transversal du muscle adducteur du pouce et le 1^er inter-osseux dorsal. De manière exceptionnelle, l’innervation du 1^er muscle inter-osseux dorsal (voir même les autres muscles inter-osseux dorsaux) provient du phylum terminal du nerf inter-osseux dorsal (nerf radial). Cette anastomose porte le nom Bichat-Froment-Rauber (Bichat, 1802 ; Spinner, 1978).

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• Macchi, V., Tiengo, C., Porzionato. Medial and lateral pectoral nerves: Course and branches.
• Clinical Anatomy 2007, 20 (2): 157–162.
• Russell, S.M., Examination of peripheral nerve injuries: An anatomical approach. Thieme, 2006. New York.
• Sunderland, S. Nerves and nerve injuries. Churchill Livingstone 1972. Edinburgh.