Electromyogramme du membre supérieur

L’examen est réalisé par un médecin, quelquefois aidé par une technicienne. Il comporte en fait différents types de tests, chacun apportant des informations différentes.

• L’electromyogramme de detection consiste à étudier l’activité électrique du muscle lorsqu’il est au repos et lorsqu’il se contracte sous l’effet de la commande volontaire du patient. Afin d’analyser l’activité de quelques fibres musculaires seulement, le capteur est inséré au moyen d’une aiguille spéciale (aiguille coaxiale de Bronckle) que l’on positionne à l’intérieur du muscle étudié. Le courant recueilli est ensuite amplifié et traduit par un signal visuel sur l’écran et sonore au haut-parleur. L’analyse de ce signal permet de déterminer si le muscle se contracte normalement ou si des anomalies indiquent une perte en fibres nerveuses motrices (tracé neurogène ou de dénervation) ou une anomalie du muscle (tracé myogène ou myopathique). Plusieurs muscles sont étudiés en fonction du problème diagnostique posé.
• L’étude des fibres motrices : des chocs électriques uniques, très brefs (de un dixième à une milliseconde) et d’une intensité de quelques millièmes d’ampère vont créér artificiellement un influx nerveux, c’est-à-dire un courant électrique propagé jusqu’au muscle. La réponse musculaire est enregistrée par des capteurs collés sur la peau. Le signal produit par le muscle est enregistré sur un écran et analysé. En stimulant le nerf en deux points et en mesurant la distance entre ces deux points, on peut en déduire la vitesse de conduction de l’influx nerveux de ce nerf, ainsi que d’autres paramètres qui dépendent des capacités de conduction des fibres nerveuses. L’analyse de la réponse musculaire, en particulier son amplitude, donne des informations sur la quantité approximative de fibres motrices du nerf conduisant l’influx. La latence motrice distale (LDM), mesurée entre l’artéfact de stimulation et le début de la réponse motrice, exprimée en milliseconde, est augmentée. L’amplitude du potentiel moteur diminue en cas de perte axonale non compensée par les processus physiologiques habituels (réinnervation collatérale…). La vitesse de conduction motrice est diminuée au site de compression, et parfois en aval, dans les lésions chroniques, séveres. La réponse motrice tardive F est peu utilisée dans l’étude syndromes canalaires ; elle est toutefois parfois utile pour différencier une atteinte tronculaire distale d’une atteinte plexique radiculaire haute ou bien dans le cas d’un double crush syndrome. (cf)
• L’étude des fibres sensitives permet de mesurer leur conduction c’est-à-dire des fibres qui véhiculent notre sensation par exemple du tact sur la peau, jusqu’à la moelle épinière, d’où l’information est ensuite transmise au cerveau. La stimulation électrique est appliquée sur le nerf comme précédemment mais l’enregistrement de l’activité transmise est fait directement sur le même nerf, quelques centimètres plus loin. Il suffit donc de stimuler en un point. L’enregistrement du potentiel de nerf est plus délicat car le potentiel est beaucoup plus petit (quelques microvolts) que le potentiel musculaire (quelques millivolts).

L’étude des vitesses de conduction motrice et sensitive et les tests de stimulation répétitive, sont répétés dans plusieurs territoires nerveux et musculaires, selon le problème diagnostique qui est posé.

Il existe de nombreuses causes d’erreur et l’examen est opérateur dependant. C’est l’experience du praticien qui fait la valeur de l’examen.

• les erreurs liées à la technique : mauvais positionnement électrodes de détection lors de l’étude en stimulodétection, stimulation électrique d’intensité trop forte, diffusant, notamment au niveau du poignet à d’autres nerfs, mauvaise appréciation de la taille de l’electrode de détection vs élément nerveux.
• La température, appréciée par une mesure cutanée, appréciée par une mesure cutanée, represente la cause d’erreur sans doute la plus fréquente : la vitesse de conduction d’un nerf peut diminuer jusqu’à 2m/s par degré de temperature.
• En pratique courante, l’étude en détection d’un seul muscle est insuffisante dans la mesure où elle ne permet pas affirmer un niveau lésionnel.
• La méconnaissance d’une neuropathie diffuse sous-jacente (diabète par exemple)
• L’existence de deux lésions d’un nerf (double crush) ou de lésions de plusieurs nerfs au niveau d’un même membre syndrome du canal carpien et syndrome de l’interosseux antérieur (NIOA); compression du nerf ulnaire au coude et lésion du plexus brachial par exemple.

L’EMG est indiqué si l’on suspecte cliniquement une compression nerveuse ou bien une lésion nerveuse direct ou indirecte.  L’EMG indique la présence d’une compression éventuelle et le degré d’atteinte, dans les muscles commandés (innervés) par ces structures nerveuses.

• Dans le cas d’une lésion nerveuse périphérique (LNP) accidentelle ou iatrogène, il est préferable de demander un examen précoce et de le renouveller a j+15 sans attendre classiquement 3 semaines. L’important est d’obtenir une « tendance » pour décider le meilleur timing de l’intervention afin d’explorer/réparer sans délai préjudiciable. L’EMG permettra en post-opératoire de suivre l’évolution.
• Dans le cas d’un syndrome canalaire, l’EMG precicera le niveau de la compression et donne une indication sur la severite et l’ancienneté de la lésion qui sont des critères nécessaires à la decision chirurgicale. Là encore des examens itératifs si on est a un stade début peuvent accompagner un traitement fonctionnel et suivre en post-opératoire la récupération nerveuse.

L’étude des vitesses de conduction précise le niveau d’atteinte de la structure nerveuse touchée (racine, plexus, nerf dans ses différents segments le long du membre) et son degré d’atteinte, c’est à dire l’importance de la lésion nerveuse.

• Les lésions nerveuses périphériques vont se traduire de façon variable :
• La section d’un tronc nerveux va entrainer :
  • une dénervation complète des muscles proximaux avec selon le délai écoulé, potentiels de fibrillation, potentiels lent de dénervation, absence de potentiel d’unité motrice lors des tentatives de contraction volontaire d’un muscle
  • un bloc de conduction (la stimulation du nerf, en amont de la lésion, ne générera aucun potentiel moteur ou sensitif dans le territoire distal du nerf).
• La compression d’un tronc nerveux, sera marquée par :
  • des signes de dénervation plus ou moins intense : une fibrillation au repos ; le plus souvent un appauvrissement plus ou moins important des tracés de contraction volontaire qui peuvent être de type simple, ou intermédiaire pauvre.
  • un ralentissement significatif des conductions nerveuses
  • dans les cas les plus sévères ou bien après une évolution longue, une perte axonale se traduisant par une diminution de l’amplitude des potentiels sensitifs ou moteurs obtenus après stimulation du nerf.
• Une atteinte radiculaire se traduira par :
  • des signes de dénervation de systématisation radiculaire
  • des vitesses de conduction normales en périphérie
  • une diminution de l’amplitude des potentiels moteurs fonction du degré de la dénervation 
  • une diminution de l’amplitude des potentiels sensitifs distaux uniquement en cas d’atteinte associée du ganglion au niveau du foramen.
• Les neuropathies périphériques : l’étude des vitesses de conduction est capitale pour préciser l’étendue, la répartition et le degré d’atteinte des différents nerfs des membres. Cela contribue à classer les maladies des nerfs en polyneuropathies, mononeuropathies multiples, polyradiculoneuropathies. Les maladies atteignant les nerfs sont dues à des causes très diverses : origine génétique, inflammation par trouble de l’immunité, toxiques, métabolique (diabète, carences), infectieuses, maladies générales, etc. L’EMG peut orienter vers certaines causes car les anomalies observées seront différentes si la cause atteint la gaine de myéline de la fibre nerveuse (ce qui va altérer la conduction nerveuse) ou le prolongement de la cellule nerveuse ou axone (ce qui va provoquer une destruction des fibres).
• Les maladies des cellules nerveuses motrices de la moelle épinière (motoneurones) : l’étude de la conduction nerveuse est normale mais l’EMG va montrer une perte en axones moteurs, souvent assez diffuse, et une absence d’atteinte des fibres sensitives.
• Les maladies de la jonction entre le nerf et le muscle (myasthénie) : ce sont les tests de stimulation répétitive du nerf moteur avec épuisement de la réponse musculaire (décrément) qui sont utilisés.
• Les maladies musculaires (myopathies) : les vitesses de conduction sont normales mais l’EMG montre que le muscle produit, lorsqu’il se contracte, une activité anormale traduisant la modification de sa structure.

Le médecin qui réalise un ENMG doit parfaitement les pathologies explorées (c’est le cas d’un neurologue) et avoir été formé aux techniques utilisées par des stages de formation et/ou un diplôme qualifiants.

L’examen dure 45 à 90 minutes selon les protocoles nécessaires. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre avant l’examen et il n’est pas nécessaire d’être à jeun. Il faut éviter d’utiliser un lait, une crème sur la peau. Les activités habituelles peuvent reprendre immédiatement après l’examen.

L’EMG est habituellement précédé d’un examen clinique. Pour l’examen, le patient est assis ou couché, non anesthésié. Lors de l’étude des vitesses de conduction nerveuse, l’enregistrement du muscle est fait par des électrodes adhésives collées sur la peau et la stimulation du nerf par des électrodes aussi sur la peau, positionnées en regard du nerf. Le sujet perçoit la brève stimulation électrique utilisée. Lors de l’EMG de détection, une aiguille spéciale, à usage unique, est introduite dans le muscle et l’activité musculaire est enregistrée au repos puis lors de la contraction volontaire du muscle étudié. Une légère douleur de type piqûre est ressentie lors de la traversée de la peau superficielle. A l’issue de l’examen, le médecin peut en donner les principaux résultats oralement et remettre les résultats écrits plus tard ou transmettre d’emblée un compte rendu écrit.

Il n’y a pas de risque particulier lors de cet examen. La stimulation électrique n’est pas dangereuse et les chocs peuvent être ressentis comme un peu désagréables. La piqure des muscles est légèrement douloureuse et ne provoque un saignement minime ou un petit hématome qu’en cas de prise d’anticoagulant ou de troubles sérieux de la coagulation. Chez les sujets très sensibles et prédisposés, un risque de malaise vagal existe comme pour toute piqûre mais il est minime, étant donné la finesse de l’aiguille utilisée.

• Seror P. Examen électromyographique du membre supérieur. In : Traité de chirurgie de la main. Edited by Tubiana R, Paris : Masson ; 991. P-1947
• Tinel J. Le signe du fourmillement dans les lésions des nerfs périphériques. Press Med 1915 ; 47 :388-389
• Corlobé P. L’électromyogramme des syndromes canalaires. In : Les syndromes canalaires. Vol 23, Supp 1. 2004