Anatomie du faisceau latéral et de ses branches

Les branches terminales du faisceau latéral sont le nerf pectoral latéral et le nerf musculo-cutané (qui lui-même se termine par le nerf cutané latéral de l’avant-bras). Le faisceau latéral contribue également au nerf médian.

Le nerf médian

Le trousseau latéral du nerf médian contient des fibres de C5, C6 et C7 (Sunderland, 1978). Ces fibres prennent en charge la sensibilité de la partie latérale et palmaire de la main, l’innervation motrice des fléchisseurs – pronateurs à l’avant-bras (pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis, flexor pollicis longus, pronator quadratus, et la moitié latérale des muscles fléchisseurs des profonds des doigts) (Moore et al., 2014). (cf chapitre suivant)

Nerf pectoral latéral

Le nerf pectoral latéral (également connu sous le nom de nerf thoracique antérieur et latéral) comporte à un certain nombre de variations. Cependant il se présente le plus souvent sous une forme double, une branche émergeant à chacune des divisions antérieures des troncs supérieur et moyen, bien que dans de nombreux cas, il se présente comme la seule branche collatérale du faisceau latéral (Porzionato et al., 2012). Le nerf contient des fibres nerveuses en provenance de C6 et C7 et, dans 50 % des cas, de C5 (Porzionato et al., 2012). Il innerve le muscle grand pectoral et contribue à l’ansa pectoralis, qui comme nous l’avons vue précédemment représente l’anastomose avec le nerf pectoral médial (Chung et al., 2012).

À noter que certains auteurs ont décrit des nerfs pectoraux supérieurs, moyens et inférieurs plutôt que médiaux et latéraux. Dans ces profiles, les nerfs supérieur et moyen représentent une variante qui correspond le plus vraisemblablement au nerf pectoral latéral (Porzionato et al., 2012).

Nerf musculo-cutané

Le nerf musculo-cutané, est composé de fibres issues des racines C5, C6 et C7. Il innerve les muscles du compartiment antérieur du bras : biceps brachial, brachial et coraco-brachial. C’est le nerf de la flexion du coude (Chung et al., 2012). Après avoir délivré ses branches motrices au bras, le nerf se poursuit par un contingent de fibres sensitives appelé nerf cutané latéral de l’avant-bras (nerf cutané latéral ante-brachial), qui prend en charge la sensibilité de la moitié latérale de l’avant-bras, du coude à l’éminence thénar ainsi que certaines articulations du carpe via des branches articulaires. Ce dernier se divise principalement en deux branches : la division terminale antérieure, courant dans le tissu sous-cutané de la face antéro-latérale de l’avant-bras, et la division terminale postérieure, courant dans le tissu sous-cutané de la face postéro-latérale de l’avant-bras (Hansen & Netter, 2010; Sunderland, 1978 ).

Motifs fasciculaires du nerf musculo-cutané

Sunderland a décrit en détail le schéma topographique des fascicules dans le nerf musculo-cutané et divise ce dernier en cinq segments, en fonction de la topographie fasciculaire. À son origine au faisceau latéral, sur une longueur de 1 à 2 cm (1^er segment), le nombre de fascicules varie de 1 à 10, adoptants pour un profil plexiforme. Le second segment du nerf s’étend sur 3 à 6 cm et est caractérisée par 1 à 4 fascicules, dépourvus de conformation plexique. Le troisième segment mesure de 4 à 6 cm, il se compose de 6 à 16 fascicules, qui à nouveau adopte une conformation plexique. Pour le quatrième segment, des fascicules s’échapent pour donner naissance à des branches collatérales, destinées à l’innervation motrice des muscles du compartiment brachial antérieur. Chaque branche musculaire se présente comme des faisceaux individuels, non plexiques, tandis que les fascicules qui donnent naissance au nerf cutané latéral à l’avant-bras adopte à nouveau un profil plexiforme. Le cinquième segment, le plus distal du nerf se situe au-delà des branches musculaires, et s’engage dans une conformation plexique en donnant naissance au nerf cutané latéral de l’avant-bras (Sunderland, 1978).

 artérielle du nerf (vascularisation extrinsèque)

Avant de traverser le muscle coraco-brachiale, le nerf est alimenté par l’artère axillaire via de petites branches latérales directes ou par deux branches de l’artère circonflexe humérale antérieure. Des branches de l’artère brachiale alimentent le nerf lorsqu’il chemine entre les muscles brachial et biceps brachial. Plus bas, il est alimenté par des branches de l’artère récurrente radiale. Le nerf cutané latéral de l’avant-bras est alimenté par des branches de l’artère radiale (Sunderland, 1978).

Faisceau latéral du plexus brachial

À son origine, le faisceau latéral se situe dans un plan profond par rapport au fascia clavi-pectoral et au muscle petit pectoral. Ici, il chemine latéralement le long de l’artère axillaire, comme son nom l’indique. Plus loin, en dedans et en bas, le faisceau latéral, abandonne le trousseau latéral du nerf médian qui descend en avant de l’artère axillaire. L’origine du nerf musculo-cutané est donc située profondément sous le muscle grand pectoral. Le faisceau et ses branches sont abordés par une voie infra-claviculaire, delto-pectorale. (Kim, Hudson et Kline, 2013b). La veine céphalique sert de repère délimitant les deux muscles dans le sulcus delto-pectoral (faisceau claviculaire du grand pectoral et faisceau antérieur du muscle deltoïde). La dissection le long du bord supérieur et la rétraction inférieure du grand pectoral expose les structures nerveuses sous le muscle-tendon petit pectoral. Ici, le trousseau du nerf médian se porte médialement et le nerf musculo-cutané se dirige latéralement. Si le nerf musculo-cutané n’est pas facilement repérable, les structures nerveuses doivent être explorées plus bas dans le segment brachial vers et le long du nerf médian, car le nerf musculo-cutané peut provenir d’une branche collatérale du nerf médian ou du nerf médian lui-même (Kim et al., 2013b).

Nerf pectoral latéral

Depuis son origine, le nerf pectoral latéral surcroise l’artère axillaire et traverse le fascia clavi-pectoral. Ce fascia s’attache au processus coracoïde et tapisse l’espace compris entre les muscles petit pectoral et sub-clavier. Le nerf court de la profondeur à la superficie entre les muscles grand pectoral et deltoïde. Ce fascia est également traversé à cet endroit par l’artère thoraco-acromiale, de la profondeur à la superficie, la veine céphalique et les lymphatiques drainant la région brachiale. Après son émergence à travers le fascia, le nerf pectoral latéral parcourt la face antérieure du muscle petit pectoral et pénètre dans la face profonde (ou costale) du muscle grand pectoral (Kim et al., 2013a). Ce nerf possède une trajectoire rectiligne le long des vaisseaux thoraco-acromiaux. Il court environ 5,5 cm le long de la face profonde du muscle, puis se divise en 4 à 7 branches qui pénètre le muscle par sa face profonde (Macchi et al., 2007).

Nerf musculo-cutané

Le nerf musculo-cutané a pour origine le faisceau latéral qui est situé à la face profonde du sulcus delto-pectorale. Le sulcus lui-même est marqué par la présence de la veine céphalique (Kim et al., 2013b). L’émergence vraie du nerf musculo-cutané se situe approximativement au bord inférieur du tendon du muscle petit pectoral. À son origine, le nerf court entre le muscle coraco-brachial latéralement et l’artère axillaire accompagné du nerf médian en dedans (Sunderland, 1978).

Les premières branches collatérales du nerf musculo-cutané pénètrent et innervent le muscle coraco-brachial. Une petite branche innerve l’artère axillaire. Le nerf lui-même perfore généralement le muscle coraco-brachial en regard du tendon du muscle latissimus dorsi (Kim et al., 2013b ; Sunderland, 1978). Après avoir traversé le coraco-brachial, le nerf poursuit sa course dans un plan situé entre les muscles biceps brachial et brachialis en abandonnant des branches collatérales motrices pour chacun d’entre eux. Le profil d’émergence des branches motrices collatérales n’est pas constant, cependant elles émergent de la première moitié du segment brachial. (Kim et al., 2013b ; Sunderland, 1978). Il est possible de rencontrer un ramuscule nerveux destiné à l’articulation du coude qui se détache du nerf du biceps, ainsi qu’un ramuscule en provenance du nerf du brachialis destiné à l’artère brachiale. (Sunderland, 1978).

En 2007, Macchi et al. ont publié les résultats de leur analyse anatomique et histologique du nerf musculo-cutané (Macchi, et al. 2007). Ils rapportent une distance moyenne de l’origine du nerf aux points d’entrée et de sortie au sein du muscle coraco-brachial de 6,7 ± 1,6 cm (intervalle, 4,3-8,4 cm) et 11,0 ± 1,0 cm (intervalle, 9,2-12,2 cm), respectivement, et la distance moyenne entre l’origine et la branche du biceps brachial était de 14,1 ± 1,0 cm (intervalle de 12,8 à 15,5 cm). La longueur moyenne du nerf au sein du muscle coraco-brachial lui-même était de 4,4 ± 1,9 cm (intervalle de 3,1 à 7,9 cm). Dans leur étude in vivo sur 69 patients, ils ont démontré que la distance moyenne entre le processus coracoïde et le point d’entrée du nerf musculo-cutané dans le muscle coraco-brachial était de 4,6 à 1,2 cm (intervalle de 2,0 à 9,0 cm). Quarante-deux pour cent de ces sujets avaient une à trois petites branches destinées au coraco-brachial qui émergent en amont du point d’entrée du nerf dans le muscle.

Le parcours du nerf se poursuit obliquement le long de l’axe du bras pour se terminer en nerf cutané latéral de l’avant-bras. Comme mentionné ci-dessus, le nerf se divise en deux branches terminales. La division terminale antérieure évolue dans le tissu sous-cutané de la face antérolatérale de l’avant-bras, et la division terminale postérieure évolue dans le tissu sous-cutané de la face postéro-latérale de l’avant-bras.

(Note : le nerf musculo-cutané est le nerf soumis au plus grand nombre de variation parmi l’ensemble des nerfs du membre supérieur)

Transferts nerveux et greffes nerveuses

L’importance fonctionnelle de la flexion du coude signifie qu’en cas de lésion : des cinquième et sixième racines nerveuses cervicales ; du tronc supérieur ; du faisceau latéral ; ou bien du nerf musculo-cutané à son origine, la ré-innervation des muscles fléchisseurs du coude par greffe nerveuse ou transfert nerveux au nerf musculo-cutané et ses branches est un objectif chirurgicale prépondérant. Si le but d’une opération donnée est la récupération de la flexion du coude par ré-innervation du nerf musculo-cutané, il est bien entendu essentiel que l’anastomose se produise en amont des branches destinées aux muscles biceps et brachialis. Des transferts de nerfs inter-costaux ou de branches du nerf pectoral médial peuvent être utilisés à ces fins (Macchi et al., 2007). Oberlin et coll. (Teboul et al. 2004) ont décrit un transfert d’un fascicule du nerf ulnaire vers la branche collatérale innervant le muscle biceps brachial. Alternativement, une greffe de la racine nerveuse C6 au nerf musculo-cutané peut être utilisée (Kim et al., 2013c).

À noter qu’en l’absence d’innervation fonctionnelle des muscles du compartiment antérieur du bras, une faible flexion du coude est accomplie par le brachio-radialis, innervé lui par le nerf radial, bien que le nerf radial apporte également une contribution fonctionnellement faible au muscle brachialis (Kim et al., 2013c).

Faisceau latéral

Les contributions du faisceau latéral aux nerfs les plus distaux sont associées à plusieurs variations. Jusqu’à 43 % des cas, ce faisceau latéral distribue des fibres nerveuses au nerf ulnaire (Chung et al., 2012). Dans certains cas, le faisceau latéral ne fournit pas de fibre au nerf médian (absence de trousseau latéral du nerf médian). Dans ce schéma, une contribution plus distale peut provenir du nerf musculo-cutané (Choi et al., 2002 ; Chung et al., 2012).

Nerf pectoral latéral

Les origines et la répartition des fibres du nerf pectoral latéral sont associées à plusieurs variations. Porzionato et coll. (2012) ont effectué une méta-analyse pertinente et ont constaté que le nerf pectoral latéral était constitué de deux branches antérieures issues des troncs supérieur et moyen (33,8 % des cas), ou d’une branche unique provenant du faisceau latéral dans 23,4 % des cas. D’autres variantes comprenaient la fusion d’une branche du faisceau latéral avec une autre branche de division antérieure du tronc supérieur (7,2 %), fusion d’une branche du faisceau latéral avec une autre branche de la division antérieure du tronc moyen (6,4 %), ou en tant que branche unique, en provenance de la division antérieure du tronc supérieur (7,1 %) ou de la division antérieure du tronc moyen (9,9 %).

Le nerf apparaît comme une branche unique du faisceau latéral dans seulement 11 % des cas (Loukas et al., 2006). Dans d’autres cas, il se présente comme une branche unique, provenant de la division antérieure du tronc supérieur ou de la division antérieure du tronc moyen, ou encore comme la fusion de deux branches provenant du faisceau latéral, de la division antérieure du tronc supérieur, ou encore de la division antérieure du tronc moyen (Loukas et al., 2006).

Nerf musculo-cutané

Dans un plexus brachial préfixé (Chung et al., 2012), le nerf musculo-cutané rassemble des fibres de C4 en plus des contributions typiques des racines C5, C6 et C7 (Sunderland, 1978).

En ce qui concerne sa relation avec les muscles du compartiment brachial antérieur, le nerf peut passer en avant ou en arrière du muscle coraco-brachial, plutôt que de le traverser. Dans d’autres cas, ce nerf peut traverser le muscle biceps brachial ou le muscle brachialis (Guerri-Guttenberg et Ingolotti, 2009; Pontell et al., 2011; Sunderland, 1978). La branche collatérale motrice destinée au coraco-brachialis peut provenir directement du faisceau latéral. Dans d’autres cas, il n’y a pas de branche distincte destinée au muscle. Au contraire, le muscle coraco-brachialis est innervé par le nerf lorsqu’il traverse le corps musculaire (Sunderland, 1978). Rarement, une branche du nerf médian peut innerver le muscle brachialis (Sunderland, 1978). En plus d’innerver les muscles du compartiment antérieur du bras, le nerf musculo-cutané peut contribuer par une branche distincte à l’innervation du muscle rond pronateur (Sunderland, 1978).

Il existe un nombre variable de communications entre le nerf musculo-cutané et le nerf médian (Sunderland, 1978). Ces communications peuvent se produire avant ou après la traversé du muscle coraco-brachial, s’étendant jusqu’à la fosse cubitale. Dans d’autres cas, le nerf musculo-cutané peut fusionner avec le nerf médian (Guerri-Guttenberg & Ingolotti, 2009).

Les branches sensitives distales à l’avant-bras peuvent provenir du nerf médian (branche latérale) (Sunderland, 1978). Dans certains cas, le nerf cutané latéral de l’avant-bras peut s’étendre à la main prennant en charge l’innervation sensitive de tout ou partie de la distribution typique de la branche superficielle du nerf radial (nerf collatéral dorsal destiné au pouce) (Sunderland, 1978).

Dans 3,6 % des cas, le nerf musculo-cutané est totalement absent. Dans ces cas, les branches musculaires destinées aux muscles : coraco-brachial ; biceps ; et brachialis, ainsi que le nerf cutané latéral de l’avant-bras proviennent du nerf médian (Guerri-Guttenberg & Ingolotti, 2009; Sunderland, 1978).

Représentation schématique de l’ansa pectoralis, vue antérieure d’une épaule droite. D’après A. Porzionato et al., Clinical Anatomy, 2012 Jul, 25(5): 559-75. 

Dessin représentant une épaule droite vue de face, avec l’arborisation des nerfs pectoraux.

Trajet du nerf musculo-cutané depuis la fosse axillaire, dans les régions brachiale et ante-brachial.

Territoires cuténes d’innervation sensitive de la branche terminale du nerf musculo-cutané : nerf cutané ante-brachial latéral.

• Choi, D., Rodriguez-Niedenfuhr, M., Vazquez, T. et al. Patterns of connections between the musculocutaneous and median nerves in the axilla and arm. Clinical Anatomy 2002, 15: 11-17.
• Hansen, J.T., Netter, F.H. Upper limb. In: Netter’s clinical anatomy, 2010, 2nd ed. Elsevier Saunders, Philadelphia, pp. 293–347.
• Kim, D.H., Hudson, A.R., Kline, D.G. Musculocutaneous nerve. In: Atlas of peripheral nerve surgery, 2013b 2nd ed. Elsevier, Philadelphia, pp. 115–121.
• The brachial plexus. In: Atlas of peripheral nerve surgery, 2013a, 2nd ed. Elsevier, Philadelphia, pp. 31–59.