Le nerf médian : anatomie et trajet

Origine du nerf médian

Le nerf médian est habituellement formé en amont de la fosse axillaire par la réunion de deux branches : l’une issue du faisceau latéral (composée de fibres nerveuses essentiellement sensitives en provenance des divisions antérieures des racines C5, C6, et C7) ; l’autre issue du faisceau médial (composé de fibres nerveuses transportant principalement des axones moteurs de la division antérieure des racines C8 et T1). Le site de la convergence en Y des deux branches (trousseau) latéral et médial est variable, mais se situe généralement sur la face latérale ou antéro-latérale de l’artère axillaire.

En dehors de cette convergence, on trouve le nerf musculo-cutané et le muscle coraco-brachial, en dedans la veine axillaire et le nerf ulnaire. À partir de cette origine, le nerf chemine en avant du pédicule axillaire puis au sein du pédicule neuro-vasculaire brachial au bras.

Fosse axillaire et bras

Vue antéro-médiale à droite de l’origine en fosse axillaire et de son trajet brachial du nerf médian

Le nerf médian chemine donc au sein de ce véritable canal de la fosse axillaire à la fosse cubitale. Ce canal neuro-vasculaire est situé en avant et parallèlement au septum inter-musculaire médial du bras qui délimite en arrière le compartiment brachial postérieur (muscle triceps brachial). Il est recouvert par le fascia commun brachial antérieur et confiné au sein d’un sulcus bicipital médial.

Le nerf médian se présente au segment brachial proximal sur la face antéro-latérale du pédicule brachial. Son trajet est oblique en bas et en dedans pour se retrouver en dedans du pédicule brachial au sommet de la fosse cubitale avant de s’engager en dessous du laceratus fibrosus (expansion aponévrotique médiale du tendon du muscle biceps brachial qui se termine sur le fascia commun ante-brachial du côté ulnaire). Au sein de ce segment brachial proximal il contracte des rapports étroits en dehors avec le nerf musculo-cutané et le muscle coraco-brachial, et en dedans les nerfs cutanés médiaux du bras et de l’avant-bras et le nerf ulnaire.

Le nerf médian au segment brachial, n’abandonne que des branches sympathiques au pédicule brachial. Il existe de manière variable des communications avec le nerf musculo-cutané, présentant différents profils, passant en avant ou en arrière de du pédicule brachial. Ces variations représentent un “rattrapage” d’erreurs d’aiguillage au sein du plexus brachial. Il existe d’autres variations à type d’anastomoses communicantes entre les nerfs qui seront abordées plus tard (sic. Infra).

Fosse cubitale

Vues antérieures de la fosse cubitale à droite. À gauche sont représentés le plan superficiel après excision du fascia commun antérieur. À droite, vue antérieure après résection de la portion distale du muscle biceps brachial et des deux chefs du muscle rond pronateur.

Le nerf médian pénètre dans la fosse cubitale accompagné du pédicule brachial, qui se divise rapidement en artères radiale et ulnaire à la partie la plus distale de cette fosse (cette division apparaît de manière variable). En dehors on retrouve le tendon du muscle biceps brachial, en avant le laceratus fibrosus, en dedans le chef superficiel (huméral) du muscle rond pronateur et en arrière le muscle-tendon brachialis, puis plus en arrière, l’articulation du coude.

Note. L’adage de J.K. Henry se formule ainsi : MAT, qui signifie l’organisation de dedans en dehors au coude des éléments suivants : Médian ; Artère ; Tendon.

Chez environ 1 % des sujets, le nerf médian passe en arrière du ligament de Struthers pour atteindre la fosse cubitale. Le ligament de Struthers est une brève bandelette de tissu conjonctif qui a pour origine le processus supra-condylien et terminaison l’épicondyle huméral médial. Cette structure lorsqu’elle est présente, peut entrainer une compression du nerf médian au coude. (De Jesus et Dellon, 2003; Loukas et al., 2010).

Le nerf médian dans la fosse cubitale abandonne des branches pour innerver : l’articulation du coude (branche parfois commune avec l’innervation sympathique des pédicules brachial, radial et ulnaire) ; le muscle rond pronateur (une branche par chef) ; un trousseau commun de fibres destinées aux muscles fléchisseur radial du carpe et long palmaire, et plus bas une brache pour le muscle fléchisseur superficiel des doigts (1^ère branche initiale).

Compartiment antérieur ante-brachial

Vue antérieure ante-brachiale du trajet du nerf médian et aussi ulnaire à droite.

Le nerf médian chemine sous trois arches musculo-tendineuses successives avant de “plonger” dans le compartiment antérieur de l’avant-bras, à savoir : le laceratus fibrosus, entre les chefs du muscle rond pronateur et l’arcade du muscle fléchisseur superficiel des doigts. Il passe d’abord sous le laceratus fibrosus, qui est un épais feuillet aponévrotique reliant le tendon du biceps brachial au fascia musculaire commun de l’avant-bras. Le nerf longe le bord radial du chef superficiel (huméral) du muscle rond pronateur et reste en dedans des vaisseaux. Par la suite, le nerf s’immisce entre les deux chefs (huméral-superficiel et ulnaire-profond) du muscle rond pronateur. L’étreinte du nerf médian entre les deux chefs peut aboutir au “syndrome du pronateur” (Hartz et al. , 1981; Morris & Peters, 1976).

Immédiatement en dessous, le nerf médian chemine en dessous d’une seconde convergence musculaire, véritable arcade tendineuse reliant les chefs huméro-ulnaire (médiale) et radial (latérale) du muscle fléchisseur superficiel des doigts. Le nerf contracte à la suite de son parcours ante-brachial des rapports intimes avec ce muscle fléchisseur superficiel, lui adresse sa deuxième branche motrice (variable selon son émergence, classiquement au tiers moyen de l’avant-bras). Il est en réalité compris dans une interface entre les fléchisseurs superficiel et profond. Il existe une structure à type de fascia qui sépare l’ensemble du corps du fléchisseur superficiel et le nerf médian du fléchisseur profond des doigts et du long fléchisseur du pouce. Il fait suite muscle fléchisseur superficiel 4 tendons, le nerf médian acquière alors une position de plus en plus superficielle, à 5 – 7 cm en amont du bord proximal du rétinaculum des fléchisseurs. À ce niveau, le nerf chemine entre le bord ulnaire du tendon du fléchisseur radial du carpe et le bord radial du tendon du muscle long palmaire inconstant). Les tendons des muscles fléchisseurs superficiel et profond des doigts ainsi que celui du long fléchisseur du pouce représentent ses rapports postérieurs.

Dans la fosse cubitale, le nerf inter-osseux antérieur naît de la face dorso-radial du tronc du nerf médian (naissance de localisation variable) (Sunderland, 1978). Il chemine profondément le long du muscle long fléchisseur du pouce, adossé au septum inter-osseux accompagné du pédicule vasculaire inter-osseux antérieur. Ce septum inter-osseux relie solidement les diaphyses, radiale et ulnaire, sous les ventres musculaires du fléchisseur profond des doigts et du long fléchisseur du pouce. Il se termine sous le ventre du muscle carré pronateur. L’artère inter-osseuse antérieure qui naît à la partie inférieure de la fosse cubitale est une branche de l’artère inter-osseuse commune qui, à son tour, provient de l’artère ulnaire (schéma classique de l’arborisation vasculaire au coude). Le syndrome du nerf inter-osseux antérieur résulte d’une compression du nerf dans cette région (Rodner et al., 2013).

À une distance variable (de 3 à 7 cm du bord supérieur du rétinaculum des fléchisseurs) avant d’entrer dans la région du poignet, le nerf médian abandonne depuis son bord radial une branche sensitive cutanée palmaire. Cette branche se divise généralement en : une branche latérale conséquente, qui se répartie à la base de l’éminence thénar où elle chevauche les fibres terminales du nerf radial superficiel et celle du nerf cutané latéral de l’avant-bras ; la seconde branche qui est médiale et plus petite, innerve la base de la paume conjointement avec les fibres sensitives du nerf cutané médial de l’avant-bras et celle du nerf ulnaire (Chaynes et al., 2004; DaSilva et al., 1996; MacDonald et al., 1978). Les branches latérale et médiale du nerf cutané palmaire peuvent avoir des origines indépendantes à partir du nerf médian. Une lésion de la branche cutanée palmaire au cours d’une chirurgie de décompression du nerf médian peut entraîner des douleurs palmaires (Watchmaker et al., 1996).

Les branches musculaires à l’avant-bras sont destinées au muscle fléchisseur superficiel des doigts, et par l’intermédiaire du nerf inter-osseux antérieur, au fléchisseur profond des doigts, au long fléchisseur du pouce et au carré pronateur. Le phylum terminal du nerf inter-osseux antérieur innerve les articulations radio-ulnaire distale et radio-carpiennes. Une ou plusieurs fines branches communicantes, passant en arrière de l’artère ulnaire et entre les fléchisseurs superficiels et profonds des doigts, peuvent s’anastomoser avec les nerfs médian et/ou nerf ulnaire. Ces communications, relativement courantes à la racine de l’avant-bras, sont cependant plus rares à sa partie distale. Au tiers proximal, ces anastomoses sont connues sous le nom d’anastomoses de Martin-Gruber et/ou de Marinacci, elle se rencontrent dans environ 20 % des dissections (Piagkou et al., 2012 ; Rodriguez-Niedenfuhr et al., 2002) . Ces connexions sont principalement constituées des fibres motrices cheminant vers et/ou depuis les nerfs médian et ulnaire. Ces voies sont importantes à connaitre en clinique : de ulnaire à médian pour le muscle opposant du pouce. Une autre anastomose en paume de main : de médian vers ulnaire connu sous le nom de Riche-Cannieu se rencontre entre une branche récurrente motrice du nerf médian (branche thénarienne) et la partie terminale de la branche profonde motrice du nerf ulnaire (Rodriguez-Niedenfuhr et al., 2002 ; Unver et al., 2009).

Poignet et main

Dessins de face d’une main gauche. À droite, trajet du nerf médian en paume de main.

La connaissance de l’anatomie du nerf médian au niveau du canal carpien est de la plus haute importance ! Le syndrome du canal carpien est la neuropathie par compression nerveuse la plus courante. (Leigh & Miller, 1998). Le canal carpien est un canal ostéo-fibreux formé d’un plancher osseux (os de la première et deuxième rangé du carpe) et d’un toit ligamentaire, il livre passage à des structures musculo-tendineuses et neuro-vasculaires provenant de l’avant-bras au compartiment intermédiaire de la main. Le plancher, ou carpe, est formé de huit petits os carpiens, organisés en rangée proximale (scaphoïde, lunatum, triquetrum, pisiforme) et une rangée distale (trapèze, trapézoïde, capitatum, hamatum). Le carpe en coupe transversale présente une forme C à concavité antérieure, le sulcus carpi. Ce sulcus est recouvert par le ligament transverse du carpe, qui est une gaine de tissu conjonctif épais, qui mesure environ 4 cm de largeur et 3 mm d’épaisseur. Attaché sur son versant radial au tubercule du scaphoïde et la crête du trapèze, et sur le pisiforme et l’hamulus de l’hamatum sur son versant ulnaire. Ce ligament transverse du carpe fait partie de tout un ensemble fibreux nommé rétinaculum des fléchisseurs. Comme mentionné ci-dessus, le canal carpien contient : les 4 tendons du muscle fléchisseur profond des doigts ; les 4 tendons du muscle fléchisseur superficiel des doigts ; le tendon du muscle long fléchisseur du pouce et le nerf médian, accompagnés d’une petite artère persistante chez 10 % des patients. Ces structures sont amorties par un modeste coussinet adipeux dans la partie la plus étroite du tunnel, située à un centimètre au-delà de la ligne transversale de la 2^e rangée du carpe, où la surface de section est < 2 cm².

Le nerf médian passe au travers du canal carpien, en situation superficielle et plutôt radiale. Au sortir du tunnel carpien, le nerf émerge au compartiment intermédiaire de la main sous l’aponévrose palmaire moyenne. La première branche collatérale à la main est la branche motrice thénarienne (ou branche motrice récurrente). Le tronc principal du nerf médian bifurque en 2 divisions : radiale et ulnaire.

La branche thénarienne contourne la masse musculaire thénarienne, traverse le muscle court fléchisseur du pouce, puis passe sous le muscle court abducteur du pouce et se termine dans le corrps musculaire de l’opposant du pouce, distribuant à son passage l’innervation motrice.

La division radiale, elle, se divise en nerf digital commun au pouce et en nerf digital propre radial palmaire de l’index. Le nerf digital commun au pouce se divise en deux nerfs digitaux propre du pouce après avoir émergé de l’aponévrose palmaire. Le nerf digital propre radial de l’index abandonne une branche motrice au 1^er muscle lombrical, puis se dirige vers la base de l’index. La division ulnaire du nerf médian chemine entre les tendons fléchisseurs et se divise en nerfs digitaux communs des deuxième et troisième espaces inter-digitaux (qui se divisent également ensuite en nerfs digitaux propres). Les divisions ulnaire et radiale du nerf médian sont situées dans l’espace entre les tendons fléchisseurs et l’aponévrose palmaire profonde (ou dorsale) jusqu’à l’arcade palmaire superficielle et ses artères digitales palmaires communes. Au niveau ou à proximité de l’espace commissural, un nerf digital propre palmaire avec l’artère digitale correspondante et le tendon d’un muscle lombrical émergent entre les ligaments métacarpiens transversaux superficiels et profonds. Le nerf digital et l’artère cheminent le long de la gaine fibreuse des tendons fléchisseurs pour se terminer dans la pulpe des doigts, donnant des filaments vers la peau de la face palmaire des doigts, vers les articulations métacarpo-phalangiennes et inter-phalangiennes et les artères digitales. Les nerfs digitaux envoient également plusieurs fibres cutanées et sympathiques pour innerver la face dorsale des deux dernières phalanges et le lit de l’ongle.

En résumé, les muscles de la main qui sont innervés par le nerf médian sont les premier et deuxième lombricaux, l’opposant du pouce, le muscle court abducteur du pouce et le muscle court fléchisseur du pouce. Le nerf médian innerve la peau de la face palmaire du pouce, de l’index et du majeur et de la moitié radiale de l’annulaire. Il prend en charge également la sensibilité de la face dorsale des deux dernières phalanges et le lit de l’ongle de ces doigts. La partie radiale de la paume est innervée par la branche cutanée palmaire du nerf médian, qui par conséquent, est généralement épargnée dans le syndrome du canal carpien.

Régions axillaire et brachiale

Pour explorer chirurgicalement le nerf médian de la partie supérieure du bras, le patient est en décubitus dorsal, bras en abduction – rotation externe et l’avant-bras légèrement fléchi en en supination (Russell, 2006; Wolfla & Resnick, 2007). L’origine du nerf se trouve le plus souvent à la face antérieure de l’artère axillaire / brachiale. Plus bas, le nerf médian se positionne dans le canal brachial. L’abord brachial du nerf s’effectue par une incision cutanée, qui est généralement réalisée le long du sulcus bicipital médial, en s’inclinant en avant à partir d’un point situé à 4 cm en amont de l’épicondyle médial. La structure la plus superficielle qui est rencontrée est le nerf cutané médial de l’avant-bras, qui quitte le sulcus au niveau du hiatus basilicus accompagnant la veine basilaire, et doit être isolée dans le tissu sous-cutané afin d’éviter des saignements peropératoires abondants et des douleurs neuropathiques postopératoires. Après avoir isolé et protégé le nerf et le vaisseau, le fascia brachial peut être incisé, exposant (médial à latéral) les nerfs ulnaire, médian et musculo-cutané dans le sulcus bicipital médial. Le nerf médian n’abandonne pas de branches au segment brachial, ce qui permet une mobilisation facile si nécessaire. La proximité étroite du nerf médian avec les branches du nerf musculo-cutané innervant les muscles biceps brachial et brachialis facilite les différentes neurotisations comme option de réanimation de la flexion du coude après des lésions du plexus brachial (Yang, Chang et Chung, 2012).

Fosse cubitale

L’exploration du nerf médian au niveau du coude est réalisée chez un patient en décubitus dorsal avec le bras en abduction et en rotation externe. Le nerf médian est en dedans du tendon du biceps et sous l’expansion aponévrotique bicipitale (laceratus fibrosus) (adage de A.K. Henry : MAT). Par conséquent, le tendon du biceps doit être utilisé comme point de repère pour l’incision, qui commence généralement 2 à 3 cm au-dessus de l’épicondyle médial le long du sulcus bicipitale médial, se poursuit obliquement en distale pour traverser le pli de flexion du coude puis en dedans du tendon du biceps brachial, et continue en bas en ligne courbe vers la ligne médiane de l’avant-bras. Sous la peau, l’aponévrose bicipitale est identifiée et fendue, ouvrant le sulcus bicipital médial entre le tendon du biceps et le muscle rond pronateur. Le nerf médian peut être identifié profondément au sein d’une atmosphère cellulo-graiseuse, après avoir identifié le nerf inter-osseux antérieur et les deux branches se dirigeant vers le rond pronateur, on se porte en bas le long de l’artère ulnaire. Ici, le nerf médian quitte la fosse cubitale en profondeur entre les deux chefs du rond pronateur. Le long de son bord médial, il abandonne plusieurs branches collatérales destiné au chef ulnaire du rond pronateur, au fléchisseur radial du carpe et long palmaire puis la 1^ère branche destinée au fléchisseur superficiel des doigts.

Région de l’avant-bras

L’exploration nerf médian à l’avant-bras, s’effectue chez un patient en décubitus dorsal, le bras en abduction et l’avant-bras en supination. Comme mentionné ci-dessus, après avoir émergé du bord distal du rond pronateur, le nerf médian s’engage profondément sous une arcade fibreuse qui relie les deux chefs d’insertion du muscle fléchisseur superficiel des doigts afin de de parcourir l’espace inter-fléchisseurs. Le nerf chemine dans l’axe de l’avant-bras vers le poignet, il s’inscrit le long du bord radial du trousseau des tendons du fléchisseur superficiel et le versant ulnaire du fléchisseur radial du carpe et en dessous du muscle-tendon du long palmaire. La méprise est possible entre un tendon fléchisseur et le nerf médian, compte tenu de leur apparence blanche et nacrée et que ce nerf est compris dans l’épimysium qui entoure les tendons. Il est recommandé d’aborder ce nerf en amont du rétinaculum en cas de neurolyse, ce qui rend plus aisée la discrimination nerf/tendon.

Le nerf inter-osseux antérieur représente la branche collatérale du nerf médian la plus importante en terme de calibre. Il émerge de manière variable dans la fosse cubitale. Il chemine, accompagné de l’artère inter-osseuse antérieure, entre le muscle long fléchisseur du pouce sur son bord radial, le muscle fléchisseur profond sur son bord ulnaire, en avant du septum inter-osseux. Au quart inférieur de l’avant-bras, le nerf et le pédicule inter-osseux s’engage en dessous du muscle carré pronateur (6 cm en amont du pisiforme) qu’il innerve et se termine en délivrant des branches aux articulations du poignet. La fonction motrice du nerf inter-osseux se résume en la flexion des dernières phalanges des trois premiers doigts et la pronation. En cas de lésion du plexus brachial, il est possible de réanimer la fonction motrice de se nerf par neurotisation avec les branches dévolues au muscle brachialis du nerf radial (inconstantes) (Gu et al., 2004), voir une branche du nerf musculo-cutanée destinée au muscle brachialis ( Ray et al., 2012).

Régions du poignet et de la main 

L’exploration du nerf médian au poignet, nécessite une installation identique aux précédentes. Il est recommandé d’utiliser une main de plomb, permettant le maintien des doigts et une légère flexion du poignet. Différentes déclinaisons de l’incision cutanée ont été décrite. La règle générale est de privilégier un abord plutôt ulnaire, parallèle au pli du relief de l’éminence thénar en paume de main. Il est recommandé en cas d’extension en amont d’effectuer une brisure en regard du pli de flexion et de se prolonger longitudinalement à demande à l’avant-bras au bord ulnaire du tendon du fléchisseur radial du carpe. En dessous d’un modeste panicule graisseux, se trouve le tendon du long palmaire, qui s’épuise en branche de palmier sur le rétinaculum des fléchisseurs. Sous l’aponévrose palmaire moyenne et juste en aval du bord distal du rétinaculum fléchisseur, on trouve l’arcade palmaire superficielle. Cette arcade se situe généralement entre la ligne de Kaplan et le pli palmaire proximal. La description originale de Kaplan indique : une ligne tirée du sommet du pli interdigital entre le pouce et l’index vers le côté ulnaire de la main, parallèle au pli du milieu de la main (ligne originale de Kaplan) (Kaplan, 1953). Généralement, cette ligne est située à plus de 6 mm en amont de l’arcade palmaire superficielle. Par conséquent, une incision chirurgicale pour la libération du canal carpien qui se termine à l’intersection de la ligne axiale de l’annulaire et de la ligne originale de Kaplan ce qui évite une lésion vasculaire (Panchal & Trzeciak, 2010). Cependant, il est important de se rappeler que de nombreuses variations artérielles sont décrites, y compris une artère médiane de l’avant-bras (Bilge et al., 2006 ; Sacks et al., 2007). À noter, la ligne cardinale de Kaplan modifiée est une ligne allant de l’apex du pli inter-digital pouce / index à l’hamulus de l’hamatum. La branche motrice récurrente du nerf médian est généralement située au-dessus et sur le versant ulnaire de cette ligne (Vella et al., 2006).

À environ 3-7 cm en amont du pli de flexion distal du poignet, le long du versant radial du nerf médian s’échappe une branche cutanée palmaire sensitive, qui longe le versant ulnaire du tendon du fléchisseur radial du carpe. Cette branche se porte vers le versant radial du poignet, traverse le ligament transverse du carpe et se divise en branches médiale et latérale, prenant en charge les deux cinquièmes proximaux de la paume sur son versant radial et l’éminence thénar.

Le nerf médian est la plus superficielle des neuf entités qui traversent le canal carpien. Il se situe plutôt sur le versant radial du trousseau des tendons du fléchisseur superficiel des doigts. Lorsque le nerf médian sort du tunnel, il dégage une branche motrice récurrente la plus importante qui s’incurve latéralement pour innerver les muscles abducteurs du pouce, court fléchisseur et opposant du pouce. Cette branche est généralement unique, elle émerge au bord radial du nerf et s’enroule sous le ligament transverse du carpe vers l’éminence thénar. Cependant, il peut traverser le ligament transverse, présenter une branche double, ou peut également émerger du bord ulnaire du nerf et opté pour un trajet oblique en avant du tronc. Le nerf se divise ensuite en nerfs digitaux sensoriels qui cheminent en arrière de l’arcade palmaire superficielle pour ensuite se diviser en nerfs digitaux propres radiaux et ulnaires. La division radiale du tronc principal se divise également en le nerf digital commun du pouce et le nerf digital propre de l’index au bord radial de l’index. La division ulnaire se ramifie dans les nerfs digitaux communs des deuxième et troisième espaces inter-digitaux. Chacun de ces nerfs digitaux pénètrent dans les doigts entre les ligaments métacarpiens transversaux profonds et superficiels.

Segments, axillaire et brachial

Les variations du plexus brachial et du nerf médian sont relativement courantes. De manière classique on est amené à décrire : (Budhiraja et al., 2012 ; Nasr, 2012) :

1. C5 ou T1 ne fournissent pas de fibres nerveuses au nerf médian dans environ 7 % des cas.
2. La réunion des deux trousseaux de fibres nerveuses, médiale en provenance du faisceau médial et latérale en provenance du faisceau latéral (jonction en Y) peut se situer au-delà de la fosse axillaire, tout au long du segment brachial jusqu’au coude dans environ 7 % des cas (Sunderland & Ray, 1946).
3. Le nerf peut être croisé par en avant et comprimé à son origine par une bande musculaire aberrante, muscle de Langer qui est un faisceau aberrant du tendon du muscle latissimus dorsi
4. Variations du contingent neuro-vasculaire :

• Le trousseau latérale peut passer en arrière de l’artère pour rejoindre le trousseau médial ; le nerf médian descend alors le long du bord médial de l’artère axillaire.
• La trousseau médial peut passer en arrière de l’artère pour rejoindre le trousseau latéral, et le nerf chemine en arrière des vaisseaux brachiaux.
• Les deux trousseaux originels du nerf peuvent entourer enfermer la veine axillaire et non l’artère.
• Le trousseau latéral du nerf médian peut être perforée par l’artère axillaire ou les artères humérales circonflexes.
• Le nerf médian peut être perforé par les artères sub-scapulaire, brachiale profonde ou circonflexe humérale antérieure.
• Le nerf médian peut passer entre une division anormalement précoce de l’artère brachiale en artères radiale et ulnaire.

5. Le trousseau latéral du nerf médian provenant du faisceau latéral peut être très petite, une majorité des fibres issues de C6 et C7 se dirigeant vers le nerf musculo-cutané. Une re-direction des fibres nerveuses s’effectue plus bas sous la forme d’une anastomose musculo-cutanée / médian au bras (Choi et al., 2002).
6. Environ 12 % à 25 % des nerfs médians sont formés par la fusion de trois trousseaux ou racines distinctes.
7. Le nerf médian peut fournir une innervation motrice aux muscles biceps brachial et coraco-brachial dans environ 3 % des membres supérieurs lorsque le nerf musculo-cutané est absent.
8. En de rares occasions, il existe une branche médiane communiquant avec le nerf ulnaire (équivalant d’une anastomose de Martin-Grüber au niveau du bras) ou une branche du nerf médian à un nerf cutané ante-brachial.

Segment cubital

Les variations dans ce domaine sont principalement musculo-tendineuses et impliquent :

1. Soit le muscle rond pronateur, soit le muscle fléchisseur superficiel des doigts, qui ne présentent qu’un seul chef d’attache proximal au lieu de deux. Le nerf passe entre les deux chefs dans 82,5 % à 95,5 % des cas, mais il peut cheminer superficiellement, ou en dessous du chef unique du rond pronateur, ou à travers ce dernier.
2. Présence d’un ligament de Struthers qui s’étend d’un tubercule supra-condylien (éperon supra-condylien) à l’apex de l’épicondyle médial comprimant le nerf médian. Il est à noter que ce tubercule supra-condylien ne peut être visualisé sur des clichés obliques du coude et passer inaperçu sur les incidences standards.

Segment ante-brachial

Le nerf médian peut parcourir l’avant-bras en avant du muscle fléchisseur superficiel des doigts, plutôt qu’en arrière de celui-ci.

Régions du poignet et de la main

Au poignet et à la main, le nerf médian peut :

1. très rarement se placer en avant du rétinaculum des fléchisseurs.
2. Se diviser de manière précoce en amont du poignet, le plus souvent accompagné d’une artère médiane de l’avant-bras.

La branche motrice thénarienne présente plusieurs variations (Al-Qattan, 2010; Hurwitz, 1996; Lanz, 1977) :

1. Elle émerge en dessous du rétinaculum fléchisseur (46 %) ou dans le tunnel carpien, en position sous-ligamentaire (31 %).
2. Elle peut traverser le ligament transverse du carpe (parcours trans-ligamentaire) pour une voie directe vers les muscles thénariens (20 %).
3. Elle peut naître le long du bord ulnaire du tronc nerveux principal, présenter ensuite un trajet oblique en dehors (en arrière ou en avant du nerf) afin de rejoindre l’éminence thénar.
4. Elle peut traverser la partie proximale du ligament transverse du carpe.
5. Elle peut s’anastomoser avec la branche palmaire profonde du nerf ulnaire (anastomose de Riche-Canieu).
6. Cette branche motrice peut-être double

• Budhiraja, V., Rastogi, R., Asthana, A.K., 2012. Variations in the formation of the median nerve and its clinical correlation. Folia Morphologica 71, 28–30.
• Doyle, J.R., Botte, M.J., 2003. Surgical anatomy of the hand and upper extremity. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
• Moore, K.L., Dalley, A.F., Agur, A.M.R., 2014. Clinically oriented anatomy, 7th ed. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
• Sunderland, S., 1978. Nerves and nerve injuries, 2nd ed. Churchill Livingstone, New York.
• Sunderland, S., Ray, L.J., 1946. Metrical and non-metrical features of the muscular branches of the median nerve. The Journal of Comparative Neurology 85, 191–203.