Syndrome de Lotem : compression du nerf radial au bras
Les atteintes hautes et isolées du nerf radial peuvent survenir dans 3 circonstances variables dominée par les causes traumatiques. 1/3 sont dues à une fracture de la diaphyse humérale,1/3 à un traumatisme balistique.
Le 2e groupe est représenté par les compressions extrinsèques du nerf radial. Il s’agit le plus souvent d’une atteinte posturale prolongée (comas, paralysie des amoureux, compression par le garrot) ou bien par une lésion tumorale intramusculaire plus rarement.
Le 3e groupe comprend aux atteintes dite « spontanées » dont la cause anatomique locale a été décrite par Lotem en 1971.
Sommaire – Accès rapide
Qu’est-ce que le syndrome de Lotem ?
Le nerf radial nait du tronc secondaire postérieur après le départ du nerf axillaire. Le nerf pénètre dans la gouttière de torsion humérale à l’arrière de la diaphyse humérale sur environ cm puis quitte la loge postérieure en contournant d’arrière en avant le bord latéral de l’humérus à travers la cloison intermusculaire externe à environ 10 cm en amont du condyle latéral. Le nerf radial chemine en aval ensuite en-dehors du brachial antérieur et du biceps brachial et en- dedans des origines du brachioradialis. Au-dessus de l’articulation du coude, il se divise en deux branches terminales, le nerf interosseux postérieur (NIOP) et la branche antérieure sensitive.
Dans la gouttière humérale, le nerf radial peut être comprimé par plusieurs variantes anatomiques. Il peut s’agir de la portion profonde du vaste externe, ou bien de l’arcade fibreuse inconstante décrite par Lotem.
Certains cas de paralysie radiale haute semblent d’apparition spontanée mais la plupart du temps il s’agit d’un déficit apparu après un effort soit chez un travailleur manuel soit chez un sportif tres musclé. Enfin il peut s’agir d’une paralysie d’installation rapide, après une période douloureuse evoquant alors un syndrome de Parsonage et Turner et ou une lésion de type névrite inflammatoire (parfois dans un contexte d’atteinte systemique) avec un aspect du nerf macroscopique lors de l’intervention de type Hourglass-like.
Quels sont les signes cliniques d’une compression du nerf radial au bras ?
L’aspect clinique est variable selon les facteurs en cause. Il s’agit habituellement d’un homme d’âge moyen sportif ou travailleur manuel qui a présenté une paralysie radiale unilatérale d’installation plus ou moins rapide (de quelques heures à quelques mois), parfois après une douleur aiguë.
La douleur est brachiale remontant vers l’épaule, mais également distale particulièrement au niveau du condyle latéral, de la styloïde radiale et du dos de la main.
La paralysie est habituellement complète ne respectant que le triceps brachial avec une atteinte du brachioradialis (BR), des extensor carpi radialis brevis et longus, de l’extensor digitorum communis, des extensor indicis proprius, digiti minimi, pollicis brevis et longus, et de l’abductor pollicis longus. Cliniquement, Il existe un déficit d’extension complet du poignet, des doigts longs, du pouce, et de la supination en partie. Il existe un déficit de sensibilité au niveau de la partie postérieure de l’avant-bras et/ou du bras d’importance variable mais le plus souvent la sensibilité est absente dans le triangle de la première commissure.
Quels sont les examens complémentaires nécessaires ?
L’examen électromyographique doit être réalisé dans les jours qui suivent l’installation de la paralysie. L’examen retrouver un syndrome neurogène périphérique (absence d’activité volontaire et de potentiel de repos) touchant le nerf radial à la partie distale de la gouttière humérale avec des signes de dénervation dans le territoire d’aval. Il sera renouvellé au bout de 3 semaines.
Les imageries des nerfs sont également utilisées.
Une radiographie standard du bras et de l’avant-bras est nécessaire pour éliminer une lésion évidente.
Une échographie centrée sur le bord latéral du bras peut être proposée pour apprécier le trajet du nerf radial. Elle permet de rechercher la compression, un œdème régional intramusculaire, et de rechercher une éventuelle striction sur le nerf. Elle doit être renouvelée au bout de quelques jours et comparée.
L’IRM recherche les mêmes lésions. Les coupes doivent être jointives et millimétriques pour éviter de passer à côté d’une lésion de striction.
Un bilan biologique simple à la recherche d’un syndrome inflammatoire peut être utile dans le cas d’un névrite inflammatoire.
Quelles sont les possibilités de traitement ?
Dès l’installation des premiers troubles, des antalgiques majeurs doivent être prescrits pour calmer les douleurs souvent violentes lorsqu’ils existent.
Le poignet, les doigts longs et le pouce sont installés dans une orthèse amovible en plastique thermoformé sur mesure prenant le poignet à 20 degrés d’extension, les MCP en flexion pour éviter la raideur.
Quel est le pronostic ?
Certaines formes vont rapidement régresser. En quelques jours la symptomatologie disparaît et la récupération se fait progressivement. Il faudra alors analyser en détail la cause fonctionnel de l’apparition de cette pathologie et adapter par exemple l’activité sportive ultérieure ou le poste de travail.
Lorsque la symptomatologie perdure et que la récupération ne se produit pas il faudra intervenir avant le 2e mois pour éviter des séquelles fibreuses intra-neurales.
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale sans aucun bloc lexique sans garrot pneumatique. L’incision est centrée sur la partie basse de la gouttière humérale à peu près 10 cm au-dessus du condyle latéral. L’aponévrose brachiale est incisée et on libère progressivement Les insertions musculaires en haut et en arrière de la cloison du vaste externe, en bas et en avant de la cloison du brachioradialis. Le nerf est libéré de part et d’autre de la cloison Inter musculaire externe de proximal en distal. Si il existe une arcade elle est réséquée.
De même on pourra être amené à réaliser une excision partielle du triceps s’il comprime le nerf. La neurolyse s’effectue sous loupes grossissantes ou sous microscope à la recherche d’une lésion.
La resection-suture peut etre nécessaire en cas d’hourglass-like syndrome avec une absence totale de continuité neurale.
La rééducation douce débute immédiatement
La surveillance sera clinique et électrique jusqu’aà la récupération qui prendra au mieux quelques mois.
Quels sont les risques ?
Le risque essentiel est l’absence de récupération.
C’est pour cela que le timing de l’intervention doit être bien réflechi car trop tard le pronostic sera mauvais.
Références
- Lotem M, et al. Radial palsy following muscular effort. J Bone Joint Surg 1971 ;593B :500-6.
- Lussiez B, Allieu Y. Paralysies du nerf radial au bras après effort musculaire. In :Tubiana R, editor. Chirurgie de la Main Tome 4,19 P- 465-8.
- Mackinnon SE, Dellon AL. Radial nerve entrapment in the proxim forearm and brachium. In : In Surgery of the peripheral nerve. NewYork : Thieme ; 1983. P. 289-9
L’auteur : Docteur Patrick HOUVET
Le Docteur Patrick Houvet, chirurgien orthopédiste à Paris et en Île-de-France, est spécialiste en chirurgie orthopédique du membre supérieur, ainsi qu’en chirurgie des nerfs périphériques.