Paralysie post traumatique du plexus brachial de l’adulte

Les paralysies du plexus brachial surviennent après une traction ou un étirement accidentel. Il s’agit dans 80% des cas d’une lésion au cours d’un accident de la voie publique chez un motocycliste.

On retrouve le plus souvent un de ces trois mécanismes lésionnels : luxations antéro-internes de l’épaule, traction violente sur une épaule en ABD maximale, Accidents de deux roues avec chute sur le moignon de l’épaule et puis le crâne, bras en ABD antépulsion, provoquant un écartement du rachis cervical et un abaissement de la scapula.

Il s’agit le plus souvent d’un sujet jeune, moyenne 24.5 ans. Il s’agit le plus souvent d’un homme, 90% des cas. Dans 50% des cas il s’agit d’un polytraumatisé, avec un traumatisme crânien grave dans 10% des cas.

Le membre supérieur paralysé présente lui-même un traumatisme ostéo-articulaire dans 15% des cas. Dans 30% des cas il existe une lésion vasculaire majeure associée qui a nécessité une intervention dans un cas sur deux aboutissant à des lésions nerveuses de type Sunderland I à V.

Anatomiquement, C5 et C6 s’anastomosent pour former le tronc supérieur. Ce tronc se divise en deux contingents, antérieur ou faisceau latéral et un postérieur.

C7 forme le tronc moyen. Ce tronc se divise à son tour en deux avec un contingent qui rejoint le faisceau latéral et un autre contingent postérieur.

C8 et T1 s’anastomosent pour former le tronc inférieur. Ce tronc se divise en deux contingents, antérieur ou faisceau médial et un postérieur.

Le faisceau postérieur se divise très vite en deux pour former deux nerfs : le nerf radial et le nerf axillaire. Et d’autres branches pour le sous-scapulaire, grand et petit rond.

Le contingent antérieur (tronc secondaire antéro-externe et antéro-interne) s’anastomose et se divise en trois nerfs principaux : nerf musculo-cutané, nerf médian, nerf ulnaire.

Le contingent inférieur donne les nerfs sensitifs : nerf cutané médial du bras, nerf cutané médial de l’avant-bras.

Les racines supérieures s’opposent aux racines inférieures par leur rapports et par leur moyens de fixité au rachis cervical. Les racines supérieures sont attachées au rachis par les lig. transvero- radiculaires- ce qui explique en partie les avulsions moins fréquentes.

Il est possible de suivre chacune des trois racines supérieures jusqu’à leur origine en partant du bord de l’apophyse transverse sous-jascente et en réséquant le mur postérieur de l’espace intertransversaire.

Les lésions nerveuses peuvent siéger à tous les niveaux, depuis l’origine médullaire jusqu’à la division du plexus brachial dans la région du creux axillaire et on distingue ainsi par rapport à la clavicule :

• Des lésions supraclaviculaires totales ou partielles au niveau des racines (75% des cas). Macroscopiquement on peut identifier soit :
  • Un étirement ou une rupture de C5-C6 ou du TP supérieur : les lésions du TP se situent en amont du départ du nerf SS.
  • Un étirement ou une rupture de C5 et un arrachement radiculaire de C6 car C5 est mieux fixé que C6.
  • Un arrachement radiculaire de C5-C6 avec étirement de C7.
  • Un étirement ou une rupture de C5-C6-C7 avec C8, T1 intacts.
• Des lésions infra et rétroclaviculaires au niveau des troncs secondaires et des lésions au niveau des branches terminales (25% des cas). Au cours d’une rupture distale rétroclaviculaire du TP supérieur, la lésion est en dessous de l’origine du nerf SS.

Les signes cliniques sont directement fonction du niveau lésionnel, du nombre de racines nerveuses lésées, de l’importance de ces lésions.
L’examen moteur complet permet de chiffrer chaque muscle selon la cotation internationale de 0 à 5, en plus de la notion de fonction globale : épaule-coude-main.
L’examen sensitif recherche des troubles objectifs et subjectifs et apprécie l’importance des douleurs, à type de fourmillements et de courant électrique dans un territoire précis ou de causalgies plus diffuses en relation directe avec l’arrachement intra-médullaire. L’étude des troubles sympathiques est importante et outre les troubles vasculaires périphériques un syndrome de Claude Bernard Horner témoigne d’une lésion grave des racines inférieures C8 et D1.

Certains éléments cliniques sont péjoratifs :

• la violence du traumatisme et l’existence de lésions associées, osseuses ou vasculaires,- fracture de la clavicule, lésion de l’artère sous-clavière-.
• paralysie du grand dentelé, qui en raison de son innervation étagée témoigne de lésions très proximales, de même que l’atteinte du nerf phrénique, un syndrome de Claude Bernard Horner témoigne d’une lésion des racines inférieures C8-D1.
• l’existence de douleurs ou de signes médullaires.

L’absence de récupération clinique doit dès le 30e jour faire envisager des examens complémentaires :

• Les examens radiologiques font partie du bilan et sont obligatoirement couplés à l’examen clinique :
• Des radiographies standards pour apprécier la clavicule et l’articulation de l’épaule.
• La myelographie couplée à l’examen TDM :
• Pseudoméningocèle typique, en bissac, image d’addition aux contours arrondis, moulant le canal transversaire; elle reste opacifiée après relévement du patient: elle est caractéristique d’une avulsion radiculaire avec arrachement d’un manchon dure-mérienne.
• La petite pseudoméningocèle est fréquente ; elle a la même signification.
• L’image de defect qui dessine une irrégularité segmentaire sur le bord externe de la colonne opaque témoigne aussi d’une avulsion radiculaire.
• Un aspect radiologique normal permet d’envisager soit une récupération spontanée soit une lésion plus distale sur la racine et donc accessible à la réparation chirurgicale
• L’IRM montre particulièrement bien les troncs secondaires et les branches terminales.
• Les lésions extra-rachidiennes sont analysables et l’ambiance graisseuse offre un contraste favorable en pondération T1.
• Antenne de surface particulière
• Malgré le gadolinium la distinction entre rupture, étirement et fibrose est difficile.

• L’échographie peut être utile mais elle est reservée a des mains expertes. Elle est souvent génée par les reliefs osseux voisins.

• L’electromyogramme, EMG, fait partie du bilan mais son intérêt est surtout net dans les paralysies radiculaires supérieures.

Les indications chirurgicales vont dépendre de l’évolution après l’accident en l’absence de récupération. Il n’y a pas d’indication chirurgicale d’urgence en dehors de l’ischémie aiguë du membre supérieur par interruption totale de l’axe vasculaire. La réparation nerveuse cependant sera différée de cette réparation vasculaire.
L’immobilisation du membre supérieur traumatisé se fait dans un appareillage simple, bras en abduction et en antépulsion et la mobilisation doit éviter toute traction sur les racines. La mobilisation active et passive doit être débutée dès que possible pour éviter toute raideur articulaire.
La décision opératoire doit être prise avant deux mois en l’absence de récupération ; il est inutile d’attendre la réinnervation proximale après 6/7 mois. Les indications thérapeutiques dépendent du niveau lésionnel et des lésions anatomo-pathologiques.

Les paralysies totales :

Dans les paralysies initialement totales avec récupération spontanée dans les premiers mois, on peut observer une évolution favorable :

• Soit de proximal à distal, commençant par l’épaule, le coude puis la main comme dans plus de 80% des cas de luxation de l’épaule avec paralysie du plexus brachial. La récupération demande souvent près d’un an. Elle n’est pas toujours complète et linéaire, en particulier s’il existe des lésions d’étirement qui peuvent bénéficier d’une neurolyse vers le 6e mois.
• Soit de distal à proximal et l’exploration doit alors être rapide car il s’agit de lésions réparables des racines supérieures ou du 1er tronc primaire.

La plupart du temps les racines inférieures C7-C8-D1 sont arrachées de la moelle et non utilisables mais on peut prévoir qu’une greffe nerveuse sera possible à partir de C5 ou de C6 dans le but d’obtenir la réinnervation des territoires proximaux. Le but est d’obtenir une stabilisation de l’épaule paralytique, un grand pectoral pour serrer les objets contre le thorax, la flexion du coude et un peu de sensibilité mais il importe de prévenir les blessés que la main restera définitivement paralysée.

• Avec une racine greffable, on réalisera une greffe de C5 sur la partie antérieure du 1er tronc primaire en amont de l’anse des pectoraux associée à une neurotisation par suture directe entre le nerf spinal et le supra-scapulaire.
• Avec deux racines greffables on essaiera, en fonction de la taille des racines et de leur qualité et du matériel de greffe disponible, de greffer en plus des éléments précédents certaines parties du tronc secondaire (nerf radial ou nerf circonflexe).
• En l’absence de racine greffable, il faut s’orienter vers des neurotisations directes en utilisant les nerfs intercostaux, le nerf spinal ou même C7 contro-laterale pour certains et en privilégiant la récupération de la flexion du coude en neurotisant en priorité le nerf musculo-cutané.

Les paralysies radiculaires supérieures C5-C6-C7 ou C5-C6 :

L’absence de récupération débutante après 3 semaines atteste des lésions graves qui doivent être documentées. Le but est d’obtenir une épaule et un coude fonctionnel pour permettre l’utilisation de la main qui est normale ou partiellement atteinte.

L’indication opératoire doit être précoce car il s’agit de lésions distales dans la région scalénique sur les racines ou au niveau du premier tronc primaire (1er TP) avec des possibilités de réparations nerveuses et des résultats fonctionnels éprouvés. Il est nécessaire de développer un plan global associant chirurgie nerveuse (neurolyse+/-greffe+/- neurotisations) et possibilités de transferts musculaires.

La restauration de la flexion du coude est l’objectif numéro 1 et doit être atteinte :

Dans 100% des paralysies C5-C6 par la chirurgie nerveuse.

Dans les paralysies C5-C6-C7 par la chirurgie nerveuse et les transferts musculaires (Steindler complémentaire si biceps M2/M3). La restauration de l’extension du coude peut pêtre traitée par neurotisation supplémentaire.

La restauration de la mobilité active de l’épaule est le 2eme objectif en associant là encore chirurgie nerveuse et transferts musculaires.

Les indications dépendent des lésions anatomopathologiques et classiquement :

• Dans les paralysies C5-C6 quand les deux racines sont rompues dans la région scalénique, il est possible si elles sont de bonne taille de greffer la totalité des lésions.
• Si les deux racines sont avulsées avec intégrité C7-C8-T1 il est préferable aujourd’hui de réaliser un ensemble de neurotisations directes. +++
  • Nerf spinal XI sur nerf Supra-Scapulaire par voie postérieure :
    Le patient en position latérale, le membre supérieur est entièrement inclus dans le champ opératoire.
    Les repères anatomiques sont : La ligne verticale à l’apex des processus épineux des vertèbres thoraciques ; l’épine de la scapula ; le bord spinal de la scapula ; bord latéral de l’acromion. On trace une ligne transversale joignant l’apex de T3 au bord latéral de l’acromion, puis une droite oblique joignant le bord latéral de l’acromion au bord médial de la scapula en regard de l’épine, l’incisure scapulaire se situe au milieu de ce segment de droite. La voie d’abord légèrement oblique (en bas et en dedans) à 2 cm au-dessus et en regard de l’épine de la scapula, de 7-8 cm. On récline vers le bas le muscle supra-épineux afin d’avoir un jour sur la base du processus coracoïde. La palpation de l’incisure scapulaire au pied du processus permet la section du ligament transverse de la scapula et l’approche du nerf qui est isolé avant d’être sectionné.
    Le repérage du N. spinal-accessoire se fait à la face profonde du faisceau transversal du trapèze en dedans de la ligne d’aplomb passant au long du bord médial de la scapula. La dissection distale de cette branche terminale et sa mobilisation en dehors permet une anastomose termino-terminale.
  • Double neurotisation du nerf ulnaire sur nerf du biceps selon Oberlin et du nerf median sur le nerf du brachial antérieur selon Mac Kinnon :
    Voie d’abord médiale à la face médiale du segment brachial le long du sillon bicipital médial, débutant à 4 travers de doigt au-dessus de l’épicondyle huméral médial, pour se terminer au bord inférieur du relief du tendon du muscle grand pectoral. Après effondrement du fascia commun brachial antérieur, on repère le nerf cutané médial du bras (mis sur lac) puis on contrôle de la partie terminale du pédicule axillaire mis sur lac. On repère le nerf musculo-cutané à l’origine de son trajet brachial entre biceps et partie terminale du muscle coraco-brachial, sa 1^ère branche collatérale est destinée au muscle biceps brachial qui sera identifiée. La poursuite de la dissection du nerf musculo-cutané met à jour à la partie moyenne du segment brachial, l’émergence de plusieurs branches dont la naissance de sa branche sensitive terminale (N. cutané latérale ante-brachial). Dissection du nerf médian situé en avant et médialement, comme “couché” sur le pédicule brachial, et ce en regard de l’origine de la branche motrice destiné au muscle brachialis sur une longueur de 2 cm. Même procédure pour le nerf ulnaire, situé à ce niveau encore dans le compartiment brachial antérieur en regard et en amont de l’émergence du nerf du biceps. Épineurotomie longitudinale du nerf ulnaire sur 2 cm (de 1 à 3 cm.), et choix du fascicule destiné au muscle fléchisseur ulnaire du carpe (FCU) voir au fléchisseur profond des 4^e et 5^e doigts, après vérification à l’aide d’une électrostimulation. La procédure est identique pour le nerf médian en regard de la branche motrice du nerf du muscle brachialis avec un choix de fascicule donneurs destiné au fléchisseur radial du carpe (FCR) ; long palmaire (PL). Pour des raisons anatomiques le choix des fascicules donneurs peut s’inverser selon le schéma suivant : nerf médian sur nerf du biceps et nerf ulnaire sur nerf du brachialis comme l’on suggéré S. Mackinnon et al.
    Après neurotomies transversale des nerfs receveurs et des fascicules donneurs, on pratique une anastomose termino-terminale selon les règles de microchirurgie, Éthilon^® 9/0 et colle biologique.

• Nerfs intercostaux sur long triceps (ou sur nerf axillaire) :
  Dissection du nerf radial (issue du faisceau postérieur du plexus brachial) en avant du tendon du muscle grand rond (et latissimus dorsi), après identification de l’artère brachiale profonde qui présente un trajet plongeant en arrière, identique en direction du compartiment brachial postérieur. La plupart du temps, le nerf radial se présente déjà avec l’émergence de branches collatérales en regard du tendon. On iddentifie la branche motrice destinée au chef long du triceps brachial par électrostimulation et mise sur lac. Abord large axillo-sous-pectoral avec exposition des attaches du muscle petit pectoral après avoir récliné vers le haut le faisceau inférieur (faisceau abdominal) du muscle grand pectoral. Désinsertion partielle des attaches costales du petit pectoral (3^e, 4^e et 5^e côtes) et repérage des branches perforantes sensitives des nerfs intercostaux étage par étage (l’émergence de ces branches sensitives se situent en regard de la ligne axillaire antérieure, on pourra identifier le nerf thoracique long situé en dessous du fascia propre du muscle serratus antérieur, nerf qui se situe en regard de la ligne axillaire postérieure). Abord des espaces intercostaux, 3^e, 4^e et 5^e (le nerf du 2^e espace ne convient pas à ce type d’intervention) qui s’effectue par voie sous périostée après incision du périoste au bord inférieur de chaque côte. La longueur de nerf ainsi individualisée est d’environ 12 cm. Tout au long de la dissection on prendra soin de respecter le fascia sous pleural qui ferme tel une cloison la partie interne de l’espace.
• Nerf long triceps sur nerf axillaire : 
  Voie d’abord en S italique (lazy S) est faite sur la face postérieure du segment brachial proximal. On repère la branche cutanée superficielle du nerf axillaire puis on clive l’interstice entre chef médial du triceps — petit rond en dedans et le bord postérieur du deltoïde afin de mettre à jour le tendon du muscle grand rond. On se porte au bord supérieur du tendon du muscle grand rond afin de disséquer le nerf axillaire qui sera mis sur lac. La branche motrice, prend une direction supéro-médiale, elle est destinée au muscle teres minor. La branche motrice et antérieure plonge en avant et latéralement sous le muscle deltoïde au contacte du col chirurgical de l’humérus. On se porte ensuite dans l’espace triangulaire et on isole la branche nerveuse destinée à la longue portion du triceps. Neurotomie proximale du nerf axillaire et distale du nerf du long triceps et anastomose nerveuse termino-terminale par trois points de fil 9/0 + Colle biologique.

Schématiquement:

• Pour l’épaule :
  • Nerf Spinal accessoire sur SS
  • Nerf du long triceps sur nerf axillaire ou intercostaux sur nerf axillaire
• Pour le coude :
  • Nerf ulnaire sur nerf du biceps ET nerf median sur nerf du brachial antérieur
  • Intercostaux sur nerf du triceps en cas de déficit d’extension (C5-C6-C7)

Les paralysies radiculaires inférieures C7-C8-D1 :

Alnot distingue deux groupes lésionnels :

• Les lésions au niveau des troncs secondaires, en arriére et au-dessous de la clavicule. Le tronc secondaire postérieur est atteint dans 50% des cas. Elles sont associées dans 30% des cas a une atteinte du tronc antero-externe et en particulier de la racine externe du nerf médian et du musculo-cutané. L’atteinte du troc antéro-interne est beaucoup plus rare et en règle présente en cas de rupture de tous les troncs avec une dilacération majeure.
• Les lésions distales au niveau des branches terminales du plexus brachial (nerf scapulaire supérieur, nerf circonflexe, nerf musculo-cutané) isolées ou associées, avec un tableau clinique spécifique.

Les interventions palliatives :

Dans les paralysies non-opérées vues tardivement (> 2 ans) ou les échecs de la chirurgie nerveuse primaire, le but fondamental demeure la restauration de la flexion du coude:

• Dans les paralysies C5-C6 les muscles epitrochléens sont toujours transférables: intervention de Steindler.
  L’opération consiste à détacher les muscles épicondyliens qui sont les fléchisseurs du poignet avec un fragment osseux. Les muscles sont alors réinsérés sur la partie antérieure de l’humérus afin de les transformer en fléchisseurs du coude.

• Chirurgie complémentaire de l’épaule:
  • La neurotisation du spinal ne donne pas toujours un résultat satisfaisant; le nerf pourrait être lésé dans l’échancrure suprascapulaire et certains proposent une vérification systématique (Oberlin) ou une anastomose directe postérieure (Mackinnon).
  • Divers gestes ont été proposés si la rotation externe de l’épaule n’est pas retrouvée:
    • Ostéotomie de dérotation humérale, médiodiaphysaire de 45° montée par plaque.
    • En cas de rotation externe passive complète, le transfert du muscle élévateur de la scapula sur le tendon infra-épineux.
    • On peut citer les transferts du grand pectoral, petit pectoral ou grand dorsal si toutefois les muscles sont disponibles.
    • L’arthrodèse d’épaule est probablement la meilleure solution si la demande est fonctionnelle et l’esthétique secondaire ; l’élévation obtenue est de 70° et les rotations proches de 60° par glissement. Cette intervention techniquement difficile ne peut être proposée que si le muscle dentelé est intact; s’il est paralysé c’est une contre-indication. Un testing et un EMG sont donc obligatoire en pré-op.

• Dans les paralysies totales, avec une ou deux racines greffables, Alnot et Coll obtiennent une récupération de la flexion du coude dans 80% des cas avec une force coté 3-4 et une récupération de l’abduction et de la rotation externe de l’épaule dans 50% des cas. En l’absence de racine greffable, la neurotisation du nerf spinal sur le nerf musculo-cutané (MC) donne plus de 85% de récupération de la flexion du coude. La possibilité de serrer un objet contre le thorax est obtenue dans 60% des cas. La neurotisation du MC par les intercostaux donne le même résultat sur la flexion du coude mais permet de garder un nerf spinal intact pour favoriser la fonction de l’épaule en associant une arthrodèse.

• Dans les paralysies radiculaires supérieures C5-C6-C7 ou C5-C6, la chirurgie nerveuse permet de rendre une flexion active au coude dans 85% des cas. Les autres cas pourront bénéficier d’un transfert musculaire. La fonction de l’épaule est plus difficile à récupérer avec de bons résultats dans 75% des cas pour les paralysies C5-C6 mais seulement 50% dans les lésions C5-C6-C7.

• Dans les paralysies rétro et infraclaviculaires les résultats de la chirurgie nerveuse sont bons avec 95% de résultats utiles pour le circonflexe et le musculo-cutané, 60% pour radial et médian, mauvais pour le cubital.

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• Alnot JY, Narakas A. Traumatic brachial plexus injuries. Ed Expansion Scientifique Française. 1996
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  Mackinnon SE. Nerve surgery. Thieme ED. NY 2015
• Midha R. Zager E. Surgery of peripheral nerves. Thieme ED. NY 2008
• Slutsky D. Upper extremity nerve repair: tips and techniques. ASSH Ed. 2008
• Slutsky D. Hentz V.R. Peripheral nerve surgery. Churchill Linvingston 2006